Obesity and Health Survey
Dear patient:
This survey is part of a research project. We would like to know your thoughts about obesity and its effects on health. This is a voluntary survey and it will not affect your care in anyway. You do not have to take part in this project. If you decide to participate, you do not have to answer any questions which you do not want to answer.
It should take you about 10-15 minutes to complete the survey while you are waiting to see your doctor. Do not put your name on this survey when you fill it out. This survey is totally anonymous.
Please circle or fill in your answers.
1.How far did you get in school?
High School
College
GraduateSchool
None
2.What is your primary language?
English
Spanish
Other ______
3.How old are you? ______years
4.Are you Female ______Male _____
5.Are you
a)Single
b)Married
c)Divorced
d)Have a partner
6.Are you employed? YesNo
7.How would you best describe your cultural background?
e)African-American
f)Hispanic
g)White
h)Asian
8.Approximately how much do you earn?
i)Less than 10,000 per year
j)$10,000-50,000 per year
k)$50,000-100,000 per year
l)greater than $100,000 per year
9.What is your weight today? …….. lbs
10.How tall are you?Feet ……. Inches …….
11. a) Do you smoke? YesNo
b) If no, have you ever smoked? YesNo
12.Do you consider obesity to be a health problem? Yes No
13.Obesity is treatable. TrueFalse
14.Obesity is related to heart diseases. TrueFalse
15.Obesity is related to high blood pressure. TrueFalse
16.Obesity is related to high blood sugar. TrueFalse
17.Obesity causes lung cancer. TrueFalse
18.Obesity is related to early death. TrueFalse
19.Do you have any heart disease? YesNo
If yes, what type of heart disease?
a)Heart attack
b)Angina (chest pain)
c)Heart failure
d)Irregular / fast pulse
20.Have you ever been admitted to a hospital for heart disease? Yes No
21.Do you think that you are obese? YesNo
If yes, then please answer the following questions on next pages
22.Do you feel that your weight has affected your health?
YesNo
23.Does your weight limit your physical activity? Yes No
24.Did you ever ask your doctor about treatment for obesity? Yes No
25.Did your doctor ever talk to you about obesity? Yes No
26.Did you ever try to lose weight?YesNo
27.Were you successful in losing weight? Yes No
If No, what do you think were the reasons?
a)Difficult to exercise.
b)Lack of information to reduce weight.
c)Difficult to go on diet.
28.Would you like to lose weight?YesNo
29.Would you be interested in medical treatment for obesity, if offered by your doctor? Yes No
30.Which of the following treatments would you prefer?
(May choose more than one)
a)Diet control
b)Exercise
c)Medication
d)Surgical treatment
31.Did anyone ever tell you NOT to lose weight? Yes No
If yes, why
a)Because losing weight is unhealthy
b)Because after losing weight you will look unattractive
c)Other ______
After you complete this survey, please give it to the medical assistant.
Thank You
Encuesta Sobre La Obesidad y La Salud
(Obesity and Health Survey – Spanish)
Estimado paciente:
Esta encuesta forma parte de un proyecto de investigación. Queremos conocer sus pensamientos sobre la obesidad y sus efectos sobre la salud. El completar esta encuesta es voluntario y no afectará su cuidado. Usted no tiene que participar en este proyecto. Si decide participar, no tiene que responder a preguntas a las cuales no quiere responder.
Debe tomar aproximadamente 10 – 15 minutos para terminar la encuesta mientras espera la visita con su doctor. Ya que esta encuesta es totalmente anónima, por favor, no ponga su nombre en ella.
Por favor, haga un círculo alrededor de su respuesta o apunte su respuesta.
1.¿Hasta donde llegó en la escuela?
Secundaria
Universidad
Post-grado
No asistió a la escuela
2.¿Cuál es su lengua primaria?
Inglés
Español
Otra ______
3.¿Qué edad tiene? ______años
4.¿Usted es? mujer ______hombre _____
5.¿Es usted . . .
m)Soltero(a)?
n)Casado(a)?
o)Divorciado(a)?
p)Tiene pareja?
6.¿Usted tieneempleo? SíNo
7.¿Cómo mejor describe sus raíces culturales?
q)Moreno (afro-americano)
r)Hispano/latino
s)Blanco
t)Asiático
8.¿Aproximadamente, cuánto gana?
u)Menos de $10,000 al año
v)$10,000-50,000 al año
w)$50,000-100,000 al año
x)Más de $100,000 al año
9.¿Cuánto pesa hoy?…….. libras
10.¿Cuánto mide?pies pulgadas …….
11. a)¿Fuma?Sí___No___
b) ¿Si no fuma ahora, fumaba? Sí___No___
12.¿Usted considera que la obesidad es un problema para la salud?
Sí No
13.Se puede tratar la obesidad. Cierto Falso
14.La obesidad está relacionada con enfermedades del corazón.
Cierto Falso
15.La obesidad está relacionada con la presión arterial alta.
Cierto Falso
16.La obesidad está relacionada con azúcar alta en la sangre.
Cierto Falso
17.La obesidad causa cáncer del pulmón. Cierto Falso
18.La obesidad está relacionada con una muerte temprana.
Cierto Falso
19.¿Usted tiene alguna enfermedad del corazón? Sí No
Si que sí, ¿qué tipo de enfermedad del corazón?
b)infarto / ataque al corazón
c)angina (dolores del pecho)
d)fallo del corazón
e)latidos irregulares / pulso rápido
20.¿Le han ingresado al hospital por una enfermedad del corazón alguna vez?
Sí No
21.¿Cree que usted está sobrepeso u obeso? Sí No
Si su respuesta es que sí, por favor responde las preguntas en las siguientes páginas.
22.¿Usted siente que su peso ha afectado su salud? Sí No
23.¿Su peso limita su actividad física?
Sí No
24.¿Usted ha preguntado a su doctor sobre tratamiento para la obesidad? Sí No
25.¿Su doctor le ha hablado sobre la obesidad alguna vez?
Sí No
26.¿Usted ha intentado perder peso alguna vez?Sí No
27.¿Tuvo éxito en perder peso? Sí No
Si respondió que no, ¿cuales fueron las razones?
a)Fue difícil realizar los ejercicios.
b)Una falta de información sobre como perder el peso.
c)Es difícil comenzar una dieta.
28.¿Le gustaría perder peso?SíNo
29.¿Estaría interesado en tratamiento medico para la obesidad si su médico se le ofreciera?
Sí No
30.¿Cuál(es) tratamiento preferiría?
(Puede escoger más que uno.)
e)Control de dieta
f)Ejercicio
g)Medicamentos
h)Tratamiento quirúrgico
31.¿Alguien le ha dicho alguna vez que NO debe perder peso?
Sí No
Si la respuesta fue sí, ¿por qué?
d)Porque bajar de peso no es saludable
e)Porque después de perder peso usted no se verá atractivo
f)Otra razón ______
Después de haber terminado esta encuesta, favor de remitirla a la asistente medica.
Gracias.