To determine your ability to take a distribution from this 403(b) plan, please complete the following information. Distributions from a Participant’s Account may not be made earlier than the earliest of the date on which the Participant has a Severance from Employment, becomes Disabled, attains age 59 ½, or is deceased.
Section A: Participant InformationPlan Name: School District of the City of Battle Creek 403(b) Plan / Plan Number: 105175
Please print clearly. /
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Last Name First Name M.I. / Social Security Number (SSN)Address / Date of Birth: / /
City / State Zip Code
Is this a new address? o Yes o No
Daytime Phone Number: / When Available?
Evening Phone Number: / When Available?
In order to expedite the process, verification for distribution can be automatically sent to you by e-mail. Would you like this e-mailed to you? o Yes o No If yes, please provide a valid e-mail address: ______
Fax (please provide a valid fax number): ( ) -
Check one of the below reasons for request of distribution:
o Separation of service due to termination of employment, disability or retirement. If Yes, please provide date of termination_____/_____/_____.
o In-Service Distribution – i.e. A distribution while a participant is still employed, however they are eligible to take a distribution due to the attainment of 59 ½.
o Plan to Plan Transfer – Moving funds from another employer 403(b) plan to the above named 403(b) plan if allowed into the current plan.
o Required Minimum Distribution – i.e. A distribution allowed for a participant whom is over the age of 70 ½ and severed employment.
Participant CertificationI certify that the information provided in this request is true and correct to the best of my knowledge. I understand that the verification letter will expire in 30 days from the date it is issued. If the distribution is not used within the 30 days, it will become invalid and it will be necessary to request a new verification letter.
Printed Name / DateSignature
Please send this request to the provided information:
CPI Common Remitter Services4903 10th Street
P.O. Box 110
Great Bend, KS 67530
Fax (620) 792-5622
Petición Para Una Distribución
Para determinar su capacidad para tomar una distribución de éste 403 (b) plan, por favor de completar la información siguiente. Las distribuciones de la Cuenta de un Participante no se pueden hacer antes que la fecha más temprana en la cual el Participante tiene una Separación del Empleo, se convierte Inhabilitado, logra la edad 59½, o fallece.
Sección A: Información del ParticipanteNombre del Plan: School District of the City of Battle Creek 403(b) Plan / Número del Plan: 105175
Por favor de Imprimir claramente. /
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Apellido Nombre Segundo Nombre / Número de Seguro Social (SSN)Dirección
Ciudad / Estado Código postal
¿Es esta una nueva dirección? o Sí o No
Número de Teléfono de Día: / ¿Cuándo esta disponible?
Número deTeléfono de la Tarde: / ¿Cuándo esta disponible?
Para acelerar el proceso, la verificación para la distribución puede ser enviada a usted automáticamente por correo electrónico. ¿Le gustaria que se le envie esto por correo electrónico? o Sí o No Sí es así, por favor de proporcionar una dirección de correo electrónico válida: ______
Fax (por favor de proporcionar un número de fax válido): ( ) -
Comprobar una de las razones debajo para la petición de distribución:
o Separación de servicio debido a la terminación del empleo, inhabilidad o retiro. Sí es así, por favor de proporcionar la fecha de terminación_____/_____/___.
o Distribución de En-Servicio- es decir. Una distribución mientras que aun esta empleado, sin embargo son elegibles para tomar una distribución debido al logro de 59½.
o Transferencia de Plan a Plan – Mover fondos de otro 403(b) plan al 403(b) plan nombrado arriba sí está permitido en el plan actual.
o Distribución Requerida Mínima - es decir, una distribución permitida para un participante que tiene más de la edad 70½ y terminó el empleo.
Certificación del ParticipanteCertifico que la información proporcionada en esta petición es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que la carta de verificación se expirará en 30 días desde la fecha que se publica. Si la distribución no se utiliza en el plazo de los 30 días, llegará a ser inválida y será necesario solicitar una nueva carta de verificación.
Nombre Imprimido / FechaFirma
Por favor de enviar esta petición a la información proporcionada:
CPI Common Remitter Services4903 10th Street
P.O. Box 110
Great Bend, KS 67530
Fax (620) 792-5622
CPI Form 13-175, Revised 07/20/10