Last Namefirstmiddle

Scripps CollegeAcademy

TutoringProgramRegistrationForm

ScrippsCollegeAcademy

1030ColumbiaAve.

Claremont,CA91711

909-607-0466

Last NameFirstMiddle

AddressApt.CityZip

Home PhoneStudent Cell

Parent Email

Date of Birth

Student Email

Student's Ethnicity

African-American/Black NativeAmerican Hispanic/Latina/ChicanaWhite/Non-Hispanic

Asian-American/PacificIslander

Other

Parent #1 Highest level of education completed in the United States

LessthanHighSchool

HighSchoolGraduate/GED SomeCollege

4-YearCollegeDegree

AdvancedDegree(Master's,PhD)

Parent #2 Highest level of education completed in the United States

LessthanHighSchool

HighSchoolGraduate/GED SomeCollege

4-YearCollegeDegree

AdvancedDegree(Master's,PhD)

Does student participate in theFree/ Reduced Meal Program (lunch tickets)

Yes

No

Idon't know

School

GradesWhat do you plan on doing after High School?

Current Grade

HS

Graduation Year

StraightA's

MostlyA's,SomeB's MostlyB's,SomeA's MostlyB's,SomeC's MostlyC's,SomeB's MostlyC's,SomeD's

Attenda2-yearcommunitycollege Attenda4-yearpubliccollege/university Attenda4-yearprivatecollege/university Workpart-time

Workfull-time

Enterthemilitary

D'sandF's

Other

GPA(Ifknown)

Tutoring students:Whatsubjects would you like to focus on this semester?

StudentName DateofBirth

SCRIPPS COLLEGE ACADEMY

MEDICALINFORMATIONandEMERGENCYRELEASEFORM

Thepurpose ofprovidingthe followinginformationis toassistScripps College inthe event ofan emergencymedicalsituation. Pleasefillout the requestedinformationcompletely andlist any additional informationthatmaybe importantshouldanillness orinjuryoccur.

FAMILY INFORMATION/EMERGENCY CONTACTS

Parent#1/Guardian

Parent#2/Guardian

Name / Name
HomeAddress / HomeAddress

HomePhone Cell Phone Employer

WorkPhone

HomePhone Cell Phone Employer

WorkPhone

ADDITIONALEMERGENCYCONTACTS

Additionalpersons whomaybe contactedin caseofemergency.Studentisauthorizedtobe releasedtoparent/guardiancontactsspecifiedin

“FAMILY INFORMATON/EMERGENCY CONTACTS” andthe followingpeople. No exceptions willbemade.

NAME / ADDRESS / PHONENUMBER / RELATIONSHIP

PHYSICIAN TOBECALLED IN CASEOF AN EMERGENCY

Physician’s Name PhoneNumber

Address:

MedicalPlan/Insurance:PolicyNumber:

Pleasenote anddescribe any allergies orsensitivitiestodrugs, medications,orfoods:

Please list anymedication(s)thestudenthas takenrecently:

MEDICALTREATMENT CONSENT:I,the legal guardianofthe abovenamedstudent, authorizeScripps College stafftoseek medical treatmentforthe above namedstudent, as theymaydeem necessaryat anymedicalfacility.I consent toanyx-ray, anesthetic,medical, or surgical diagnosis ortreatment andhospitalcare subsequentlydeemednecessarybya licensedhealthcareprovider. Iunderstandthat this

authorizationisgiveninadvance of anyspecific diagnosis, treatment,orhospital care andthat it is giventoprovideScripps Collegestaffauthorityto seekmedical treatment, andtoprovide a licensedhealthcareproviderthe authoritytoadministerthis treatment as he/shejudges necessarytothe

abovenamedstudent. Iaccept responsibilityforthepayment ofall services rendered.Iunderstand thatwheneverpossible,Scripps Collegestaffwill

makea goodfaith effort tocontactme before treatmentis sought.

Parent/Guardian’s SignatureParent/Guardian’s PrintedNameDate

SCRIPPS COLLEGE ACADEMY

LIABILITYWAIVERFORM

NAME OFACTIVITY:Scripps College Academy Activities

NAME OFPARTICIPANT

DATEOF BIRTH

ADDRESS

CITY, STATE, ZIP

Iamthe parent/guardian of(participantname)

(the“Participant”).Iacknowledge that Ihave

voluntarily consented toallow the Participant to participate intheabovereferencedactivity and Ihavefull knowledge oftherisks that thisactivity presents,includingtravel to,participationin,and returning fromthe activity.Iamaware that portionsof this activity are notguided or supervised by the College.

Iunderstandthat by being permittedto participate inthis activity,Iasparent/guardianagree on behalfof the Participant toassume any and all risk ofinjury ordeathtotheParticipant.Ifurther understand andagree toassume responsibilityforrisk oftheft,loss,or

damagetotheParticipant’s personalproperty,whichmay occurat any time arising outof theParticipant’s participation inthis activity.

Iunderstandand agree that as a condition ofparticipation inthis activity,Iasparent/guardian ofthe Participant and on behalfofthe Participanthereby releasefrom liabilityfornegligence,and will indemnify,ScrippsCollege,its officers, directors,agents,employees, assigns,successors,orlessors foranydamage,injury,or deathtotheParticipantoranyotherpersons orproperty,in any way connected with the Participant’s participation inthisactivity. Iunderstand that thereexistspecifichazards associated withthis activity,toinclude injury and/ordeath,andIaccept full responsibility for thesehazards.

Ihavecarefully read this agreement and fully understandall of its termsand conditions.Iunderstandthat this is arelease ofliability, whichcouldlegally preventmeand/ortheParticipantfromfilinga lawsuit ormaking any other legalclaimfordamages intheevent of theParticipant’sdeath orinjury.Withthisknowledge,I, inmy individual capacity and my capacity as parent/guardian of the Participant, amentering into this agreement fully and voluntarily.Iagree that the agreement isbinding uponme,my spouse,my heirs, my children includinganyguardianadlitem forthe children,my assignees,and legal representatives.

Iunderstandand agree that Iamsigningthis waiverandrelease on behalfofmyminorchildthatIamgiving upthe same rights for the minorasIwould begiving up ifIsigned thisdocument on myown behalf.

Iunderstandand agree that Ihavereadthisentirewaiverand release,have been provided withall necessary information,and Iagree withthe terms and conditions.

Parent/Guardian’s SignatureDate

Parent/Guardian’s Printed Name

Nombredela Estudiante

FechadeNacimiento

SCRIPPSCOLLEGEACADEMY

INFORMACIÓNMÉDICAy FORMULARIODEENTREGADEEMERGENCIA

Elobjetivodeproporcionar lasiguienteinformación es ayudaral Scripps College encasode una situaciónmédica de emergencia. Llene completamente la informaciónsolicitada y enumere cualquierinformaciónadicional que puedaserimportante sisucede una enfermedadolesión.

Padre#1/Guardian

INFORMACION FAMILIAR/CONTACTOSDEEMERGENCIA

Padre#1/Guardian

Nombre / Nombre
Domicilio / Domicilio

Teléfono

Celular

Lugarde Empleo

Teléfonodel trabajo

Teléfono

Celular

Lugarde Empleo

Teléfonodel trabajo

CONTACTOSADICIONALES DEEMERGENCIA

Personas adicionales quepudieran ser contactadas en casode emergencia.Encasode una emergencia, el/la estudiante está autorizado/aparaserentregado/aa los contactosdepadres/tutoresespecificados en“INFORMACIÓN

FAMILIAR/CONTACTOS DEEMERGENCIA” ya las siguientes personas. Nosehará ninguna excepción.

NOMBRE / DIRECCIÓN / NÚMEROTELEFÓNICO / PARENTESCO

MÉDICOALQUESELLAMARÁ EN CASODE UNA EMERGENCIA

Nombredelmédico: Número(s)telefónico(s):

Dirección:

Plan/SeguroMédico: Númerodepóliza:

Anote ydescriba cualquier alergiaosusceptibilidada fármacos, medicinas o alimentos:

Enumere cualquiermedicamentoomedicamentosqueel/la estudiantehaya tomadorecientemente:

CONSENTIMIENTODETRATAMIENTO MÉDICO: Yo, el tutorlegaldel/dela estudiante mencionado/a anteriormente, autorizoal personal de Scripps College abuscartratamientomédicoparael/la estudiante mencionado/a anteriormente, comolo considerennecesario, en cualquier establecimiento médico. Autorizo cualquierdiagnósticootratamientoque impliqueelusoderadiografías oanestesia ylaatenciónhospitalaria subsiguiente que se considere necesaria porparte deunproveedorde cuidados de lasaludconlicencia. Entiendoque esta autorizaciónseotorgade forma anticipada a cualquierdiagnóstico, tratamientooatención hospitalaria específica yqueseotorgaparabrindar al personaldel Scripps College la autoridadde buscartratamientomédicoypara darle a unproveedorde cuidadosdelasalud conlicencia la autoridadde administrar este tratamiento al/ala estudiante mencionado/a anteriormente, comolo considere necesario. Aceptola responsabilidaddelpagoportodos los servicios

administrados. Entiendoque siemprequeseaposible, el personal del Scripps Collegehará unesfuerzodebuena fe para contactarme antes debuscar el tratamiento.

Firmadel padre/madre otutorNombredelpadre/madre otutor(en letra de moldeFecha

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FORMULARIODELIBERACIÓNDERESPONSABILIDAD

NOMBREDELAACTIVIDAD:ActividadesacadémicasdelScrippsCollege

NOMBREDEL/DELAPARTICIPANTE_FECHADENACIMIENTO

DIRECCIÓN

CIUDAD,ESTADO,CÓDIGOPOSTAL

Soy elpadre/madre/tutorde (nombredel/de la participante)

(el/la “Participante”). Reconozco que

voluntariamenteheotorgado mi consentimiento parapermitiral/a la Participante a queparticipe enla actividad quese menciona anteriormente y reconozco porcompletolosriesgos quepresenta esta actividad, incluyendo,viajar,participaryregresardela actividad.Estoy consciente quepartesde esta actividad noson dirigidaso supervisadas porel Scripps College.

Entiendo que al tenerpermiso paraparticiparenesta actividad,yocomo padre/madre/tutoraceptoen nombre del/de laParticipante asumirtodos losriesgosde lesión o muerte parael/la Participante. Además entiendoy aceptoasumirla responsabilidad del riesgo de robo,pérdidaso dañosa lapropiedad personal del/de laParticipante,que pudiera sucederencualquiermomento debido a la participación del/de la Participante enesta actividad.

Entiendo y acepto que como unacondición paraparticipar enesta actividad,yocomo padre/madre/tutor del/de la Participante y en nombredel/de la Participante mediante estedocumentolibero de toda responsabilidad pornegligenciay sacaré en pazy a salvoa Scripps College,a sus funcionarios,directores,agentes,empleados,cesionarios, sucesores o arrendadores porcualquierdaño, lesióno muerte del/de la Participanteocualquierotra personao propiedad,de cualquiermanera relacionada con la participación del/de la Participante en esta actividad. Entiendo queexisten riesgosespecíficosrelacionados conesta actividad,que incluyenlesiones y/ola muerte, porlo queaceptola responsabilidad plena porestos riesgos.

He leídocuidadosamente este acuerdoy entiendo plenamente todos sus términos y condiciones.Entiendo queestoes una liberación de responsabilidad,lo que puedeevitar que yoy/oel/la Participante pudiéramos interponer unademandao hacercualquierotro reclamo legal pordañosy perjuiciosen caso de lesiones o muerte del/de la Participante.Con este conocimiento,yo,enmi capacidad individual ymi capacidad como padre/madre/tutordel/de la Participante,celebro esteacuerdo de forma plena yvoluntaria.Acepto queel

contratoesvinculantepara mí,mi cónyuge, mis herederos, mis hijos incluyendocualquiertutoradlitem(legal)para los niños,mis cesionariosy representantes legales.

Entiendo y acepto que alfirmaresta liberación deresponsabilidaden nombredemi hijo/a menorde edad renuncioa los mismos derechosdel menorcomosi yoestuvierafirmando este documentoenmi nombre.

Entiendo y acepto quehe leídocompletamente esta liberación deresponsabilidad, quese me ha proporcionadotoda la información necesaria yaceptolos términos y condiciones.

Firma del padre/madre o tutor Fecha

Nombre del padre/madreo tutor(En letra de molde)

ScrippsCollege Academy

Authorizationforuseofphotographsandpersonalinformation

ScrippsCollegeand theScrippsCollegeAcademyreservetherighttoutilizetheimageof program participants,asappropriate,inpressreleasesandinitsowninternalorexternal publicationstopromotetheScrippsCollegeAcademy.Pleasenotethatin confirming attendance theparent/guardian givesScrippsCollegepermission tousegroup photographs and groupvideo footage of students participating in program activities.

TheCollege doesofferparentsanopportunitytolimittheuseof thestudent’simageorpersonal information.Permissionisentirelyvoluntaryfortheindividualcategoriesbelow. Pleasecheck the categories for which you authorize use.

Individual photographs ______

Individual Video footage ______

High school ______

Hometown Quoted remarks Name

All of the above

REQUIREDSIGNATURES:

XX

PrintStudent’sNameDateStudent’sSignatureDate

XX

PrintParent/Guardian’sNameDateParent/Guardian’sSignature ofApprovalDate

ScrippsCollege Academy

AutorizacióndelUsodeFotografíaseInformaciónPersonal

Scripps College yScripps College Academyreservanelderecho deutilizar imágenesdelasparticipantes delprograma,demaneraapropiada,encomunicados deprensayensuspropiaspublicaciones internaso externas.Porfavortomeencuentaquealconfirmarlaparticipación enelprograma,elpadreoguardián autorizaelusodeimágenes degrupo(fotoyvideo)quepresentenalasestudiantes participando en actividadesdelprograma.

Elcolegioleofrecelaoportunidad delimitarelusodelaimagenindividualdesuhijaasícomo informaciónpersonal.Estascategoríasadicionalessoncompletamente voluntarias.Porfavorindiquelas categoríasalasqueustedotorgaautorizacióndeuso.

Fotografíasindividuales

Video Individual

Nombre

Ciudad

Nombredeescuela

Observacionescitadas

Todoloanterior

FIRMAS:

XX

Nombredel estudianteFechaFirma del estudianteFecha

XX

Nombredelpadre/guardianFechaFirma del padre/guardianFecha