ALCOMUNEDISANTENA

SEGNALAZIONECERTIFICATADIINIZIOATTIVITÀ

(aisensidegliart.68e69delT.U.L.P.S. cosìcomemodificati dallalegge7ottobre2013n.112 edalD.Lgs.25 novembre2016,n.222):

MODULOUTILIZZABILEUNICAMENTE PEREVENTIFINOADUNMASSIMO DI200

PARTECIPANTIE CHESISVOLGONO ENTROLEORE24DELGIORNODIINIZIO.

I/lasottoscritto/a…………………………..………………..…Cod. Fisc...... Nato/aa …………………………………...il…………………………cittadinanza...... residentea ………………………………………………invia...... per contodellasocietà/associazione/ente ...... consedea …………………………..…….…...invia ...... C.F./P.IVA…………………………………....………….recapito telefonico ...... Fax………………………………………………..e mail ......

SegnalalosvolgimentodellaMANIFESTAZIONEDIPUBBLICOSPETTACOLO:

□concerto–musicadalvivo; □djset; □musicale itinerante–concertobandistico;

□mostra; □trattenimenti danzanti; □altro...... chesisvolgeràilgiorno………………………dalleore..…………..alleore...... MAX FINOALLEORE24.00 pressoil(locale/area/impiantoecc.) ......

sitonelComunediSantenainvia......

conunacapienzamassimadi……………………………………………..MAX200PARTECIPANTI. atalfine

DICHIARA

consapevole delleconseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. 445 del

28.12.2000eart.21L.241del 7.8.90)incasodifalsedichiarazioni:

□diavereladisponibilitàdellocale/areaperl’attivitàrichiesta;

□diavere,oaverrichiesto,laconcessioneperl’occupazionedelsuolopubblicorelativaallosvolgimentodi manifestazionitemporanee;

□di aver provveduto (qualora necessario)adadempiereaquanto prescritto dalla normativa vigente in materiadituteladeidirittid'autore(art.72TULPS18.6.31n.773-pagamentodirittiSIAE);

□diessereinregolacon gliobblighivigentiinmateriafiscale,previdenzialeeassicurativa;

Sezione1-IMPATTOACUSTICO

□diimpegnarsiarispettareilimitidirumorositàstabilitidalD.P.C.M.14/11/1997“Determinazione

dei valori limite delle sorgenti sonore”,dallanormativaregionaleeregolamentazionecomunale

(pianodizonizzazioneacustica);

□ diaverottenutoautorizzazione in deroga ai valori limite stabiliti dal D.P.C.M. 14/11/1997

“Determinazionedeivalorilimitedellesorgentisonore”;

Sezione2-IMPIANTI ESTRUTTURE

□che non verranno utilizzati strutture e impianti (N.B. contrassegnando questa voce passare direttamenteallasezione4);

Sezione3-IMPIANTIESTRUTTURE
PuntoA
□ cheverrannoutilizzati iseguentiimpianti estrutture:
□impiantoelettrico.
□pedana/palco, □impiantoaudio,mixer,americane,ecc.
periquali/perilqualeaisensideltitolo IXDM19/8/1996 siallega(obbligatoriamente)alla presente SCIA: dichiarazione d’esecuzione a regola d’arte; dichiarazione di corretto montaggio;dichiarazionediidoneitàstaticadellestruttureallestite,afirmaditecnicoabilitato.
□cheverrannoinstallatiimpiantiestruttureperlequalisichiedel’applicazionedell’art.141 ultimo comma R.D. n.635/40 cosìcomesostituito dall’art. 4comma 1letterabdelDPR
311/2001 per cui si allega (obbligatoriamente) alla presente istanza una relazione di asseverazionea firma di tecnico abilitato con la quale siattesta chela configurazione, le strutture egliimpianti installati non sonomutati rispetto alla precedente manifestazione approvata dalla Commissione Comunale di Vigilanza con verbale del
…………………………………..……..
PuntoB
□cheillocaleègiàmunitodilicenzadiagibilitàn.……………………………del…………………………………..per
l’attività di …………………………………………………………. e che non vi saranno strutture aggiuntive che alteranol’agibilità;
□cheverràutilizzatounimpiantoelettricoaggiuntivoperilqualesiallega(obbligatoriamente) alla presenteSCIAlarelativadichiarazionediconformitàcomprensivadegliallegatiobbligatori;
PuntoC
□ cheperlosvolgimentodellamanifestazionesièottenutodallaCommissioneComunalediVigilanzail parerefavorevoleconverbaledel…………………………………………………(dicuiallegacopiaallapresente):
*ATTENZIONEINQUESTOCASOÈOBBLIGATORIOALLEGAREALLAPRESENTESCIAUNARELAZIONEDI
ASSEVERAZIONE A FIRMA DI TECNICO ABILITATO CHE ATTESTA LA CONFORMITA’ DELLA
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA E CHE TUTTE LE CONDIZIONI E PRESCRIZIONI FISSATE DALLA
COMMISSIONECOMUNALEDIVIGILANZASONOSTATEOTTEMPERATE.

Riferimentideltecnicoabilitato incaricato:

Qualifica…………...…. cognome……….………………………………..….nome...... natoa…………..……………………..…il….…………...…………..codicefiscale...... Iscrittoall’Ordine/Collegiodi…………………………………………………………indata……….…..………. n......

Sezione 4 - PIANO DI SOCCORSO SANITARIO– DGR 59 – 870 del 29.12.2014 in merito

all’organizzazione e l’assistenza sanitarianeglieventienellemanifestazioniprogrammate;

chehaprovvedutoadadempiereaquantoprescrittodallaD.G.R inmateriadiorganizzazionedei soccorsisanitarineglieventi/manifestazioniprogrammate,e diattenersialleeventuali prescrizioni/disposizioni/indicazioniimpartitedall’A.S.L.TO5

DICHIARA INOLTRE

dinonavereriportatounacondannaapenarestrittivadellalibertàpersonalesuperioreatreanniperdelittonon colposoesenzaottenernelariabilitazione;

di non essere stato sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale,professionaleopertendenza;

dinonavereriportatocondanneperdelitticontrolapersonalitàdellostatoecontrol'ordinepubblico,ovveroper delitticontrolepersonecommessicon violenza,operfurto,rapina,estorsione,sequestrodipersonaascopodi rapinaoestorsione,operviolenzaoresistenzaall'Autorità;

 dinonesserestatodichiaratofallito;

 dinonavereriportatocondannaperbancarottasempliceobancarottafraudolenta;

eaisensidelDecretoLegislativo6settembre2011n.159-CodiceAntimafia:

□cheneipropriconfronti(perdittaindividuale);

□cheneipropriconfrontieneiconfrontidellasocietàcherappresenta(persocietà);

nonsussistono lecausedidivieto, didecadenza odisospensione dicuiall'art. 67delD.Lgsn.159/2011 perla titolaritàdell’esercizio.

eche(soloincasodisocietà)

isocinelcasodiS.N.C.-isociaccomandatarinelcasodiS.A.S.-icomponentidelConsigliodiAmministrazione nelcasodisocietàdicapitali(S.R.L.–S.p.A.) dellaSocietàsonoiseguenti:

COGNOMEENOME / LUOGOEDATADINASCITA / RESIDENZA

Santena…………………………… ………………………………………………….

firmadeldichiarante

DOCUMENTAZIONEDAALLEGARE:

1. fotocopiadeldocumentodiidentitàincorsodivalidità;

2. copiadelpermessodisoggiornopericittadiniextracomunitari;

3. programma dettagliato dellamanifestazione

4. documentazionetecnicaafirmaditecnicoabilitato relativaadeventualiimpiantiestrutturesepresenti

5. relazionediasseverazioneafirmaditecnicoabilitato (incasodiapplicazioneDPR311/2001);

6. copia(sedovuta)delverbaleconesitofavorevole dellaCommissione ComunalediVigilanza completadi tutta la documentazione richiesta (elaborati grafici, certificazioni, relazioni tecniche, ecc.) ed asseverazionedaparteditecnicoabilitato cheattestachetuttelecondizioni e prescrizioni fissatesono stateottemperate.

AVVERTENZE

Per le manifestazioni che prevedono l’utilizzo di fuochi d’artificio dovrà essere richiesta specifica autorizzazioneall’AutoritàdiPubblicaSicurezza.

Per altre attività accessorie (vendita, somministrazione, ecc.) dovranno essere ottenute le relative autorizzazioniopresentate leappositeSegnalazioniCertificatediInizioAttività amministrativeesanitarie.

Modulodaconsegnareperprotocollazioneindueesemplari (originale piùcopia).

Tutta la documentazione tecnica (es. certificati di corretto montaggio, certificati di regolare esecuzione impianti…) dovrà essere consegnata/inviata all’ufficio protocollo del comune (via Cavour 39 Santena – – ) prima dell’inizio della manifestazione.

L’organizzatore, responsabile della manifestazione, dovrà tenere tutta la documentazione e la ricevuta di avvenuta consegna agli uffici comunali, presso il luogo della manifestazione per esibirla a richiesta degli organi di vigilanza e controllo.

Perchiarimentieinformazionerivolgersi a: DirigenteServiziAmministrativieLegali Avv.Guglielmo LoPresti

Mail:tel.0119455408