2013-2014 School Year
Transportation Request Form
Transportation will assign a route within 10 school days.
Student ID______Date ______
School Student is Attending ______Grade______
Student(s) Name______
Home Address______
Home Phone ______Contact Person Name ______
Any medical issues the driver should be aware of? ( ) Yes (explain on back) ( ) No
Is this request for the Muscatine Community Y BEFORE school program? ( ) Yes
Is this request for the Muscatine Community Y AFTER school program? ( ) Yes
The fee for the Y’s before or after school programs (transportation to/from an elementary or middle school to the Y before or after school one way) is $60.00 for the year or $120 for both before and after school, regardless of where you live.
The fee for bussing (if you live closer than 2 miles from Elementary & Middle School or closer than
3 miles from High School) is: $120 - 1 child
$170 - 2 children
$200 - 3 children
$230 - 4 or more children
The Transportation Department also honors the USDA free and reduced guidelines. If you qualify
for free or reduced lunches the same classification will be honored. The reduced rate is:$60 for one, $85 for two, $100for three and $115 for 4 or more.
How are you paying?
( ) check or ( ) cash amount ______
( ) bill me at the above address or if different ______
If you don’t agree with the policy or would like to have your case reviewed please fill out a Request for Waiver of Transportation Rules and send it to the Transportation Center at 2714 North Isett Ave. Any questions contact the Transportation Department at 263-7288.
School official taking request______POSA Order # ______
(Revised 4/7/2010)
Año Escolar 2013/2014
Formulario de Solicitud Para Transportación
Transporte asignara una ruta dentro de 10 días escolares.
Id de Alumno______Fecha ______
Escuela donde Asiste el Alumno ______Grado______
Nombre de Alumno ______
Dirección del Hogar ______
Teléfono del Hogar ______Persona de Contacto del Hogar ______
Debe de estar consiente el conductor de algún problema médico? ( ) Si (explican en la parte posterior de la forma) ( ) No
*Dirección donde se levantara al alumno si es diferente que de arriba ______*Dirección donde se dejara el alumno si es diferente que de arriba ______
*ATENCION: (Las cuotas del autobús se aplicaran cuando un domicilio que no sea el domicilio de su hogar se utiliza.
No se reconocerá el precio rebajado o gratis para este servicio. **Se requiere que los padres o guardianes proporcionen transportación para Traslados Voluntarios según las reglas en la aplicación.
Es este pedido para el programa de ANTES de escuela de la Comunidad de Muscatine Y ( ) Si
Es este pedido para el programa de DESPUES de escuela de la Comunidad de Muscatine Y ( ) Si
La cuota para el programa de la Y antes o después de escuela (transportación a la/de la escuela primaria o la escuela intermedia a la Y antes o después de escuela, una sola ida) es $60.00 por el año o $120 para las dos (ida y vuelta), antes y después de escuela, a pesar de donde viva.
La cuota para transportación regular en autobús (si usted vive más cercas que 2 millas de la Escuela Primaria y Mediana o más cerca que 3 millas de la Escuela Secundaria “High School”) es:
$120 – 1 niño
$170 – 2 niños
$200 – 3 niños
$230 – 4 o más niños
El Departamento de Transportación también accede a las guías de gratis y rebajo del USDA. Si usted cualifica para lonches gratis o a precio rebajado la misma clasificación se reconocerá. La cuota para precio reducido es:
$60 para uno, $85 para dos, $100 para tres, y $115 para 4 o más.
¿Como va a pagar?
( ) Cheque o ( ) dinero en efectivo cantidad______
( ) Manden la factura a la dirección de arriba o si ese diferente ______
Si usted no esta de acuerdo con esta póliza o le gustaría que su caso fuera revisado por favor de llenar el Request for Waiver of Transportation Rules y enviarlo al Centro de Transportación al 2714 North Isett Ave. Cualquier pregunta por favor de llamar al Departamento de Transportación al 263-7288.
Oficial escolar tomando el pedido ______POSA Order # ______
(Revised 4/7/2010)