No Income Form

THIS FORM IS TO BE USED ONLY IF THERE IS NO HOUSEHOLD INCOME

SECTION 1 - Patient Information (All information required)

By signing, I verify that I OR NO ONE LIVING IN MY HOUSE have any income. If I or anyone in my housereceives Food Stamps or help from the Housing Authority (HUD), I HAVE ATTACHED PROOF OF AMOUNTS RECEIVED FROM FOOD STAMPS AND/OR THE HOUSING AUTHORITY (HUD).

Patient Name (Please Print):______

Patient Signature: ______Date: ______

SECTION 2 - Person helping/supporting patient(All sections must be completed to include dollar amounts) We need to know how you pay for housing, food, and utilities.

Name of person helping patient (Please Print):______

Please list the dollar amount you have paid/given in the last 30 days for each item below that applies:

$______House/Rent (If answer is $0 state why):______

$______Food (If answer is $0 state why):______

$______Utilities (If answer is $0 state why):______

$______Total amount given to patient per month

By my signature, I verify the patients’ current housing situation, that all information is true, and that no work or services are given in exchange for support. THE PERSON HELPING THE PATIENT CANNOT LIVE IN THE SAME HOUSE AS THE PATIENT.

______Date: ______

Signature of person helping and/or verifying patients’ current housing situation:

NOTE:

  • The patient must sign SECTION 1 onthis form
  • The person helping the patient must complete and sign SECTION 2 on this form
  • Completed form must be sent with Welvista application

Forma de No Ingresos

ESTA FORMA SERA USADA EN CASO DE NO HABER INGRESO FAMILIAR

SECCION 1 - Información del Paciente (Se requiere toda la información)

Al firmar, verifico queYO O NINGUNO DE LOS QUE VIVEN EN MI CASA tiene algún ingreso. Si yo o alguien de mi casa recibimos estampillas de comida o ayuda de la Autoridad de Vivienda (HUD), HE ANEXADO PRUEBAS DE CANTIDADES RECIBIDAS DE SELLOS DE ALIMENTOS Y/O LA AUTORIDAD DE VIVIENDA (HUD).

Nombre del Paciente (Letra de molde):______

Firma del Paciente: ______Fecha: ______

SECCION 2 - Persona que ayuda/apoya al paciente (Todas las secciones deben ser completadas incluyendo los montos en dólares) Necesitamos saber cómo usted paga por vivienda, comida y servicios públicos.

Nombre de la persona que ayuda al paciente(Letra de molde):______

Indique el monto en dólares que ha pagado/dado en los últimos 30 días por cada artículo que se aplica a continuación:

$______Casa/Renta (Si la respuesta es $0 indique porqué):______

$______Comida (Si la respuesta es $0 indique porqué):______

$______Servicios públicos (Si la respuesta es $0 indique porqué):______

$______Cantidad total dada al paciente por mes

Por mi firma, compruebo la situación actual de vivienda del paciente, que toda la información es verdadera y que no se dan trabajos o servicios a cambio de apoyo. LA PERSONA QUE AYUDA AL PACIENTE NO PUEDE VIVIR EN LA MISMA CASA QUE EL PACIENTE.

______Fecha: ______

Firma de la persona que ayuda y/o verifica la situación actual de vivienda del paciente:

NOTA:

  • El paciente debe firmar la SECCION 1 en esta forma
  • La persona que ayuda al paciente debe completar y firmar la SECCION 2 en esta forma
  • La forma completada debe ser enviada con la aplicacion Welvista

1092 Johnnie Dodds Blvd. Suite 108, Mt. Pleasant, S.C. 29464Ph (843) 352.4580 Fax (843) 375.9063