Texas Health Steps TB Questionnaire

QuestionsAbout YourChildandTuberculosis(TB)

Child’s NameDateofBirth YourName Today’sDate

Weneedyourhelptofindoutif yourchildhasbeenexposedtothediseasetuberculosis,alsoknownasTB.

TBiscausedbygerms.Itisusuallyspreadtoanotherpersonbycoughingorsneezing.ApersoncanhaveTBgermsintheirbodybutnothaveactiveTBdisease.TBcanbepreventedandtreated.Youranswerstothequestionsbelowwillletusknowif yourchildmighthavebeenexposedtoTB.If youranswersshowyourchildmighthavepickeduptheTBgerms,wewillwanttogivehim orheratuberculinskintest(TST).Theskintestisnotavaccination.ItwillnotpreventTB.ItwillonlyletusknowifyourchildhastheTBgerms.

Checktheboxthatmatchesyouranswer: / Yes / No / DoNotKnow
1. Hasyour childbeentestedforTB?
If yes,when? Pleasetellusthedate//
2. Haveyoueverbeentoldthatyourchildhadapositivetuberculinskintest(TST)?If yes,when? Pleasetellus thedate / /
3.TBcancausefeverthatcanlastdays or weeks. Itcancauseweight loss, a badcough(lasting overtwoweeks), orcoughingupblood.
a.Has yourchildbeenaroundanyone with any oftheseproblems?
b.Hasyour childbeenaroundanyonesickwithTB?
c.Has yourchildeverhadanyof theseproblems ordothey havethem now?
4.Was yourchildborninanother partoftheworldlikeMexicoorLatin America,theCaribbean,Africa,Eastern Europe, orAsia?
5. Hasyour childbeentoMexico orany othercountryinLatin America,theCaribbean,Africa,EasternEurope,orAsiaformorethan3weeks?
Whichcountryorcountries didyourchildvisit?
6. Doyouknowif yourchild has spentmorethan3weekswithanyonewho:
Uses needlesfordrug use?HasAIDS?
Wasoris injailorprison?
Has justcometotheUnited Statesfrom another country?

FORTHEPROVIDER:

Ifthepriortestwasnegativeandtheanswerto#4isyes,thechilddoesnotneedarepeatskintest.

Ifthepriortestwasnegativeandoccurredatleast8weeksafterthesituationdescribedin#3a,3b,5,or6,thechilddoesnotneedarepeatskintest.

Ifthepriortestwaspositive,thechilddoesnotneedarepeatskintest;butapositiveanswerto#3cwouldindicateachestx-rayassoonaspossible.

TSTadministered Yes____No____

I yes, Date administered ____/____/____ Date read ____/____/____ TST reaction ______mm

TSTprovider ______

SignaturePrintedName

Ifchestx-raydone, date ____/____/____ andresults______

Provider phone number (____) ______City______County ______

Ifpositive,referraltolocal/regionalhealthdepartment/specialist? Yes____No____

Ifyes,nameofhealthdept./specialist ______

Contactyourlocalorregionalhealthdepartmentifassistanceisneeded.

Cuestionariosobresuniño ylaTuberculosis.

Nombre del niño (a):Fechadenacimiento:_

Sunombre:_

Fecha:

Necesitamossuayudaparasabersisuniño(a)haestadoexpuestoalaenfermedaddelatuberculosis.

Latuberculosisescausadaporgérmenes.Estaenfermedadcomúnmentesetransmitemediantelatos ounestornudo.Unapersonapuedetenerlosgérmenesdelatuberculosisensucuerpoperonoestaractivos.Latuberculosispuedetratarseyprevenirse.Susrespuestasalaspreguntasqueaparecenabajonosdiránsisuniño(a)podríahaberestadoexpuesto(a)alatuberculosis.Sisusrespuestasnosdicenquesuniño(a)pudohaberestadoexpuestoalosgérmenesdelatuberculosis,queremoshacerleunexamendetuberculosisenlapiel.Esteexamennoesunavacunacontralatuberculosisperopuedeprevenirlaenfermedad.Sólonosdejarásabersisuniño(a)tienegérmenesdetuberculosis.

Marquelacasillaconsurespuesta: / Si / No / Nosé
1. ¿Lehanhechounexamendelatuberculosis recientementeasuniño(a)?Sí?(sicontestasí,díganoslafecha)/ _/
2.¿Tuvoalgunavezsuniño(a)unareacciónpositivaalexamendelatuberculosis?Sí?(sicontestasí,díganoslafecha)/ / _
3.La tuberculosispuedecausarfiebrequepuededurardíasyhastasemanas.Tambiénpuedecausarpérdidadepeso,tossevera(puededurarhastadossemanas), otos consangre.
a.¿Haestadosuniño(a)cercadeuna persona conestossíntomas?
b.¿Haestadosuniño(a)cercadealgunapersonaenfermacontuberculosis?
c.¿Hatenidosuniño(a)algunavezunodeestosproblemasolostieneahora?
4. ¿Naciósuniño(a)en MéxicooenalgúnotropaísfueradelosEstadosUnidos?
¿Enquépaís (fueradelosEstadosUnidos)naciósuniño(a)?
5. ¿Viajósuniño(a)aMéxico oacualquierotrapartedeAméricaLatina,elCaribe, Africa,EuropaOriental oAsiapormásde3semanas?
¿Quépaísopaísesvisitósuniño(a)?
6. ¿Sabesisuniño(a)pasómásde3semanas conalgunapersona que:
Usajeringuillasparausardroga?TieneVIH?
Haestadoenlacárcel?
HallegadorecientementealosEstadosUnidosdesdeotropaís?