Recruitment Equality and Diversity Monitoring Form
Age Cymru Gwynedd a Môn is an equal opportunity employer and the aim of our policy is to ensure that no job applicant or employee receives less favourable treatment because of age, disability, gender reassignment, marriage and civil partnership, pregnancy or maternity, race, religion or belief, sex or sexual orientation.
To ensure that this policy is fully and fairly implemented and monitored we would be grateful if you would complete this anonymous form which will be dealt with in the strictest confidence for monitoring purposes only. No reference will be made to it during the recruitment process. Thank you for your
co-operation.
Application for the Post of:
Birth Details and Gender:
Male ☐ Female ☐ Date of Birth:Country of Birth Nationality Prefer Not to Say ☐
Partnership Status:
Single ☐ Married ☐ Civil Partnership ☐Separated ☐ Divorced ☐ Widowed ☐ Prefer not to say ☐
Do you consider yourself to have a disability?
Yes ☐ No ☐ Prefer not to say ☐If you wish to provide any additional details please do so below:
(The Equality Act 2010 defines a person as disabled if they have a physical or mental impairment with
long term, substantial adverse effects on ability to carry out normal day-to-day activities.)
Religion/belief/non-belief(which of the following best describes you):
I have a religion or belief ☐ I do not have a religion or belief ☐ Prefer not to say ☐Ethnic Group Tick the appropriate box to indicate your cultural background:
WhiteBritish ☐European ☐ Other (please specify)BlackBlack British ☐African / Caribbean ☐Other (please specify)
Asian Asian British ☐Bangladesh ☐ Indian ☐ Pakistani ☐ Chinese ☐
Other (please specify) Prefer not to say☐
Sexual Orientation
Heterosexual/Straight ☐ Bisexual ☐ Lesbian/Gay Woman ☐Gay Man☐ Other (please specify) Prefer not to say☐
Ffurflen Monitro Cydraddoldeb ac Amrywiaeth wrth Recriwtio
Mae Age Cymru Gwynedd a Môn yn gyflogwr cyfle cyfartal a nôd ein polisi yw sicrhau nad yw unrhyw ymgeisydd am swydd neu weithiwr yn derbyn triniaeth lai ffafriol oherwydd oedran, anabledd, ailbennu rhywedd, priodas a phartneriaeth sifil, beichiogrwydd neu famolaeth, hil, crefydd neu gred, rhyw neu gyfeiriadedd rhywiol.
Er mwyn sicrhau bod y polisi yma yn cael ei weithredu’n deg a’i fonitro byddwn yn ddiolchgar pe byddech yn cwblhau’r ffurflen ddienw hon fydd yn cael ei drin yn gwbl gyfrinachol i bwrpas monitro yn unig ac ni fydd unrhyw gyfeirio ato yn ystod y broses recriwtio. Diolch am eich cydweithrediad.
Cais am Swydd:
Manylion Geni a Rhyw:
Gwryw ☐ Benyw ☐ Dyddiad GeniGwlad Enedigol Cenedligrwydd Dewis peidio dweud☐
Statws Partneriaeth:
Sengl ☐ Priod ☐ Partneriaeth Sifil ☐Wedi gwahanu ☐ Wedi ysgaru ☐ Gweddw ☐ Dewis peidio dweud ☐
Ydych yn ystyried bod gennych chi anabledd?
Yndw ☐ Nacydw ☐ Dewis peidio dweud ☐Os ydych yn dymuno rhoi unrhyw fanylion ychwanegol gwnewch hynny isod:
(Mae Deddf Cydraddoldeb 2010 yn diffinio person yn anabl os oes ganddynt nam corfforol neu feddyliol, gydag effaith sylweddol andwyol hir dymor ar allu i gyflawni gweithgareddau arferol dydd i ddydd).
Crefydd, Cred neu Ddiffyg Cred (pa un o’r isod sy’n eich disgrifio):
Mae gen i grefydd neu gred ☐ Nid oes gennyf grefydd na chred ☐ Dewis peidio dweud ☐Grŵp Ethnig: Rhowch gylch o amgylch y blwch priodol i nodi eich cefndir diwylliannol:
GwynPrydeinig☐Ewropeaidd☐ Arall (rhowch fanylion)Du Du Prydeinig☐Du Affricanaidd/Caribïaidd ☐Arall (rhowch fanylion)
AsiaiddAsiaidd Prydeinig☐Bangladeshiaidd☐Indiaid☐ Pacistanaidd☐ Tsieineaidd ☐
Cenhedlaeth Gymysg (rhowch fanylion)Dewis peidio dweud ☐
Rhywiol:
Heterorywiol/Syth ☐ Deurywiol ☐ Lesbiaidd/Menyw Hoyw ☐Dyn Hoyw☐ Arall – rhowch fanylion Dewis peidio dweud☐
03/11/2015