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Division of Public Health
F-01406S (09/2017) / STATE OF WISCONSIN
Asthma Care and Environmental Strategies Program
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
RELEASE OF INFORMATION
FOR AGENCY USE ONLY
Client ID No. / Enrollment No.
El Asthma Care and Environmental Strategies (Asthma Care) es un programa de Wisconsin que proporciona un control ambiental de su casa y educación sobre el asma. Este programa puede ayudarle a manejar su asma o la de su hijo. Necesitamos su consentimiento para realizar la visita domiciliaria y compartir la información con el Wisconsin Asthma Program, el departamento de salud local y los proveedores que se indican a continuación. El miembro(s) del programa Asthma Care comparte la información que aprende durante la visita domiciliaria con el departamento de salud local y los proveedores. El beneficio de compartir esta información puede ser útil para ayudar a usted o su hijo, a su médico personal o a otro proveedor de atención médica calificado, a mejorar el control del asma y disminuir los síntomas del asma.
Por favor lea y firme lo siguiente:
Entiendo que la información presentada a través del programa Asthma Care es con el fin de educar a los consumidores sobre el asma y no toma el lugar de una visita, llamada o de los consejos de mi médico personal u otro proveedor de atención médica calificado.
Entiendo que si tengo cualquier pregunta relacionada con el cuidado de la salud, debo llamar o ver a mi médico o a otro proveedor de atención médica calificado con prontitud.
Al firmar abajo, doy mi permiso al programa Asthma Care para:
1. Completar la visita domiciliaria el ______(mm/dd/aaaa)
2. Compartir información con las siguientes agencias y proveedores:
Nombre – Médico principal / Nombre – Especialista
Dirección / Dirección
Número de teléfono (incluya código de área) / Número de teléfono (incluya código de área)
Nombre – Escuela (si la divulgación es para el niño) / Nombre – Niño
Nombre – Enfermera de la escuela / Número de teléfono (incluya código de área)
Escriba en letra de molde el nombre de la persona que firma
FIRMA – Usted/Padres/Tutor / Fecha de la firma
DISTRIBUCIÓN: / Consumidor o Padres/Tutor
Médico personal u otro proveedor de atención médica calificado
Departamento de salud local
Wisconsin Asthma Program