M.S. 839
Michael Perlberg, Principal (IA)
Lauren Shookhoff, Assistant Principal (IA)
PARENT NOTIFICATION/CONSENT FORMDAY TRIP
Student Name: ______Class: ______Crew:______
School: M.S. 839 Trip Date: 04/08/2016
Trip Coordinator: Jenna Weinberg
Destination: Brooklyn High School for the Arts
Departure Site: 713 Caton Avenue Brooklyn NY Departure Time: 11:00 AM
Return Site: 713 Caton Avenue Brooklyn NY Return Time: 3:30 PM
Mode of Transportation: G train
Purpose of Trip: Cultural experience of seeing a fully realized musical production and to support other student artists in our Brooklyn school community.
Requiredclothing/equipment /money: see attached
This trip will include the following physical and sports activities (e.g., swimming, horseback riding, ice skating, skiing, boating, etc.)
: hiking
a) I understand that there are risks of injury associated with the above-listed physical and sports activities andI consent to my child’s participation in all these activities except for the following:______
b) Please indicate below any permanent or temporary medical or other condition, including special dietary andmedication needs, or the need for visual or auditory aids, which should be known about your child:
______
c) I agree that in the event of an emergency injury or illness, the staff member(s) in charge of the trip may act on my behalf and at my expense in obtaining medical treatment for my child.
d) I understand that my child is expected to behave responsibly and to follow the school’s discipline code and policies.
e) I agree and understand that I am responsible for the actions of my child. I release the school from all claims and liability that arise in connection with the trip, except if due to the negligence of school officials.
f) I understand that I am responsible for getting my child to and from the departure and return sites identified above. I understand that my child shall be accompanied by staff member(s) during the trip, including while traveling from the departure site to the destination site, and from the destination site to the return site.
g) I understand that alcoholic beverages and/or illegal drugs are prohibited and have discussed this prohibition with my child. I understand that if my child is found in possession of these substances, he/she will be subject to school disciplinary procedures and possible criminal prosecution.
h) I understand that students who violate the school's discipline code may be excluded in the future by the school from participating in a trip.
i) In an emergency I can be reached at: Day: (___) ______Evening: (___) ______
Additional Contact: Name: ______Day: (___) ______Evening: (___) ______
j) I give my permission for my child to participate in this school trip.
______
(Signature of Parent/Guardian) (Date)
STUDENT DECLARATION
(To be signed by student)
I have read this form and I understand that I am to act on this trip in the same responsible manner in which I am expected to conduct myself in school.
______
(Signature of Student) (Date)
______
Michael Perlberg, Principal (IA) (Date)
NOTIFICACIÓN DE LOS PADRES/FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN
VIAJE DIURNO
Nombre: ______Clase: ______Crew:______
Escuela: M.S. 839 Fecha de viaje: 04/08/2016
Coordinador(a) de viaje: Jenna Weinberg
Lugar de destino:Brooklyn High School for the Arts
Lugar de salida: 713 Caton Avenue Brooklyn NY Hora de salida: 11:00AM
Lugar de regreso: 713 Caton Avenue Brooklyn NY Hora de llegada: 3:30PM
Modo de transporte: El G Tren
Propósito del viaje: Experiencia cultural de ver una producción musical realizado y para apoyar a otros estudiantes que son artistas en nuestra comunidad escolar Brooklyn.
Vestimenta, equipo, o dinero que se requiere para este viaje: puede ver página dos
Este viaje estará compuesto por las siguientes actividades físicas y deportivas (por ejemplo, natación, equitación, patinaje sobre hielo,esquí, navegación, etc.): excursionismo
a) Comprendo que hay riesgos de lesiones relacionadas con las actividades físicas y deportivas antes mencionadas y autorizo a quemi hijo participe en todas estas actividades excepto en las siguientes:
______
b) Por favor, indique a continuación cualquier problema médico o de otra índole temporal o permanente, incluidas las necesidadesespeciales de medicamentos y dieta, o la necesidad de apoyo visual o auditivo, que sea preciso saber acerca de su hijo:
______
c) Estoy de acuerdo de que en caso de lesión o enfermedad de emergencia, el(los) miembro(s) del personal a cargo del viajepueda(n) actuar en mi nombre y a expensas mías con el fin de obtener tratamiento médico para mi hijo.
d) Estoy al tanto de que mi hijo debe comportarse de forma responsable y adherirse al Código Disciplinario y a las normas de laescuela.
e) Estoy de acuerdo y comprendo que soy responsable por las acciones de mi hijo. Libero a la escuela de toda reclamación yresponsabilidad relacionada con el viaje, excepto si es por causa de la negligencia de funcionarios escolares.
f) Comprendo que soy responsable de llevar a mi hijo al punto de salida y de regreso del punto de llegada mencionadosanteriormente. Comprendo que mi hijo debe ser acompañado por un miembro o miembros del personal durante el viaje, inclusomientras se desplaza del sitio de salida al lugar de destino, y viceversa.
g) Entiendo que las bebidas alcohólicas y las drogas ilícitas están prohibidas, y he conversado con mi hijo al respecto. Entiendo que sia mi hijo lo encuentran en posesión de estas sustancias, estará sujeto a procedimientos disciplinarios escolares y un posibleproceso penal.
h) Estoy al tanto de que aquellos estudiantes que no cumplan con el Código Disciplinario pueden ser excluidos por la escuela departicipar en un viaje.
i) En caso de emergencia me pueden localizar en: Por el día: (___) ______Por la noche: (___) ______
Contacto telefónico adicional: Nombre: ______Por el día: (___) ______Por la noche: (___) ______
j) Autorizo a que mi hijo participe en este viaje escolar.
______
(Firma de uno de los padres) (Fecha)
DECLARACIÓN DEL ESTUDIANTE
(Debe ser firmada por los alumnos)
Leí este formulario y entiendo que debo actuar de la misma manera responsable en que debo comportarme en la escuela.
______
(Firma del estudiante) (Fecha) ______
Michael Perlberg, Principal (IA) (Date)
713 Caton Avenue
Brooklyn, NY 11218
718-686-2730