LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT
Beyond The Bell Branch
Ready, Set, Go! For staff use only
Program Enrollment Application
______ District ID #
APPLICANT INFORMATION:
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Last Name First Name Middle Initial Age
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Grade Room # Date of Birth Gender
PARENT/GUARDIAN INFORMATION:
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Last Name First Name(s)
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Address City Zip Code
Home Phone # Work Phone # Cell Phone/Emergency #
I authorize my child to participate in the Beyond the Bell Ready, Set, Go! morning program which includes enrichment activities, homework assistance, drama and other special activities. I understand my child will be released to breakfast and/or their classroom after the program. PLEASE NOTE: In order to process, there is a two to three day waiting period once we receive your child’s application.
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Print Name (Parent/Guardian) Signature (Parent/Guardian) Date
INFORMACION DEL ESTUDIANTE:
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Apellido Nombre Inicial Edad
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Grado # Salon Fecha de nacimiento Sexo
INFORMACION SOBRE EL PADRE/GUARDIAN:
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Apellido Nombre
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Domicilio Ciudad Zona Postal
Teléfono de Casa Teléfono de Trabajo Teléfono de Emergencia/Celular
Autorizo a mi hijo/a que participe en el programa Beyond the Bell Ready, Set, Go! que incluye, ayuda con tareas, actuación y actividades especiales. Estoy de acuerdo que mi hijo/a continue en su salon despues del programa. NOTA: Para poder procesar
la aplicacion ay una espera de dos a tres días, una ves recivido la aplicacion de su hijo/hija.
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Letra de Molde (Padre/Tutor) Firma (Padre/Tutor) Fecha
APPLICATION 07/09