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ICM Paper Chase 09/26/01 4-5PM Rectal exam Dr. Torres

ICM Paper Chase

09/26/01 4-5PM

Rectal exam

Dr. Torres

  1. Anatomy
  2. Shaft of penis: covered by thin loose and hairs skin, at the end of penis is the glans with expanded base or corona, uretral meatus is on the tip. Uncircumcised male, gland covered with prepuce or foreskin. Scrotum is loose wrinkled pouch, with 2 compartments, each with testis, the right side is lower than the left side, each is 4 cm long, on the postlat surface, passes through spermatic cord, passes external inguinal ring, bladder joined by duct from seminal vesicles and enters uretra from prostate gland,
  3. Hernias: external inguinal ring and femoral canal
  4. External inguinal ring lies near medial attachment of inguinal ring
  5. Femoral canal lies below inguinal lig and medial to femoral artery and vein
  6. External inguinal ring is direct
  7. If passes through all canal its indirect may enter scrotum
  8. Passes through femoral canal its the femoral hernia
  9. Exam
  10. Note distribution of pubic hair, size and shape of penis and testes, color and texture of scrotal skin, later palpate testicular signs, check the skin around the base of the penis, for lice
  11. After retracting the foreskin expect glans for scars, look at location of meatus
  12. Compress glands gently to open the urethral meatus, inspect it for discharge, if any present, culture it by methods at clinical site
  13. Next palpate shaft of penis, noting indurations or tenderness
  14. I’m going to examine your penis, hold shaft out of way, inspect scotum for rashes or nodules, with thumb and first two fingers, gently palpate each testes to detect size and consistency to detect nodules or masses, small ovoid, symmetrical in size and consistency and sensitive to pressure
  15. Then palpate the left epididymis, noting nodules or tenderness, using thumb and fingers, palpate left spermatic cord including vas deferens from epididymis to external inguinal ring, note nodules or swellings, repeat on right side, if nodule, evaluation and US is indicated
  16. Hernias: inspect external inguinal ring and femoral canal for bulges, please bear down, if none is seen palpate for inguinal hernia, using right index finger for right side, follow spermatic cord to external inguinal ring an dif possible through inguinal canal, ask to cough and feel for bulging mass that touches your finger, relax, now palpate for femoral hernia, using femoral pulse and inguinal lig for location, feel for tenderness and ask to bear down or cough, repeat inspection and palpation left side using left index finger to palpate the left external inguinal ring
  17. Lay down
  18. When male patient could not or cannot perform exam standing, ask to lie down, cover patients lefts and expose his genitalia
  19. To asses sexual maturity if indicated inspect pubic hair and genitalia, inspect skin around base
  20. Compress glands to open meatus, culture if discharge, then palpate shaft of penis
  21. Inspect scrotum and all skin surfaces, then palpate each tests an epididymitis, feel each spermatic cord including vas deferens and palpate from epididymitis to the external inguinal ring
  22. Inspect right external inguinal ring and femoral canal for hernias and ask patient to bear down, although almost impossible to palpate inguinal hernia in supine patient, may try to do usual methods, next feel for femoral hernia as you did with patient standing, then examine other side
  23. Examination of the rectum
  24. Anatomy
  25. Anal canal terminal segment of GI tract, above it the rectum balloons out and curves posterior, anal canal unlike rectum is sensitive to pain
  26. Prostate gland at base of bladder and surrounds the urethra, posterior surface felt through rectal wall
  27. Two lateral lobes of the prostate separated by sulcus, seminal vesicles above not usually palpable
  28. I’m going to do rectal exam
  29. Position on left side close to edge of table, right leg flexed at knee, adjust light for good view of anus, spread buttocks apart, inspect sacrocoxxygeal area and rectum for lesions and scars, palpate external areas for tenderness
  30. Ask patient to bear down as you inspect anus for fissures and other lesions
  31. Now lubricate your index finger, tell patient that you are going to put in rectum
  32. Place pad of index finger over anus, as sphincter relaxes, gently place finger into anal canal towards umbilicus, note tenderness, irregularities, or nodules, to palpate as much of wall, insert finger fully and rotate clockwise as far as possible, then counterclockwise, note nodules irregularities or undue tenderness, by asking patient to bear down, you can sometimes bring a suspected lesion to reach, with hands still in counterclockwise position, slide over surface of prostate gland, noting size shape and consistency, identify lateral lobes, median sulcus and any heard areas, or tenderness or nodules, then gently withdraw finger
  33. If fecal matter present test it for occult blood, tell patient prostate normal or any irregularities, then give tissue to dry off
  34. Or can exam with patient standing
  35. Bear down, then inspect anus for hemorrhoids or other lesions
  36. After lubricating index finger, insert it fully and rotate to feel as much of rectal wall as possible, on patients left and posterior, then on the right and anteriorly, then through anterior wall of rectum, palpate prostate gland, two lateral lobes, and median sulcus, note hard areas, nodules, tenderness
  37. Summary: examination of male genitalia anus and rectum, includes inspeccion, palpation assessment of hernias, exam of anus, rectum and prostate gland
  38. Quiste pilonidal: condicion de adultos jovenes, esta localizado en area sacrococcygeal, quiste se infecta hace un absceso, casi siempre es un dato universiaria, casi siempre son bien velludos, pilo de pelo, tiene mucho pilo, que quiere decir entonces la gente son bien velludo, que son de mujeres, en area sacrococcygeal, antes pensaron que etiologia que pelos se infectaron, pero nadie sabe, el quiste se infecta, tiene sinus, area donde infeccion de la misma excreta puede limpiar, no todo el mundo lava el pelo inmediatemente despues, pero es Bacteroides fragiles (no e coli) infect hace absceso eritrema dolor rubor, todos los signos de infeccion, hay pus, si tiene absceso es quirugico, se opera, he visto preguntas de examen, paciente joven, hairy, tiene masa (no dice absceso), quiste pilonidal
  39. Absceso perianales y perirectales: en area circumferencial del ano, hay un apertura en recto distal que hace que entra bacteria por aqui, se hace infeccion y absceso perianal, area donde absceso drena es secondary opening, tiene que tener un primary opening donde entra, se hace absceso, se drena, pero entonces, hay pacientes que se quedan como un puntito alli drenando liquido, esto es perianal fistula, el rotito que ve cuando drena es secondary opening, por aqui son los musculos, por alli esto es el recto, y aqui es el ano, hace absceso
  40. La otra condicion usted ve que condicion quiste pilonidal y absceso es de observacion, usted observar paciente tiene absesco o tiene absceso perinala, si usted hace un examen rectal o lo pone examinarlo, usted es seguro que hace un inspeccion igual con los senos, no vaya rapido a palpar o rapid al hacer examen rectal, en 3er ano, hay una lista que hay que hacer para los examenes, nosotros en cirugia es facil para preguntar n rectal, si paciente esta dormido, el estudiante hace rapido examen, no, hay que inspeccion primero
  41. Fisuras anales: en mucosa del ano, tiene un dolor sabroso, esto es bien doloroso, casi siempre ocurre persona con estrenimiento cronico, como en examen fisico, se asocial con una cosa sentinel skin tag. Retrato de esto, usted ve lo que es, este en el libro. En el examen, no van a poner retrato, van a decir que tiene mucho dolor perianal, en el examen encontraron un sentinel skin tag. Debido a tener un inflamacion, el proceso inflamatorio tiene fibrosis y monton de cosas, hace un colgajo de mucoso donde empieza la fisura, secundario a proceso inflamatorio que tiene. Como tiene mucho dolor lo que sufre estrenimiento, mas le duele cuando pasa excreto, esfinter espastico, major no hacer un rectal al paciente, si ve que tiene fisura, por ahora no lo hago examen rectal, espasmo del esfinter, es problema
  42. Hemorroides: externa y interna. Obviamente, son los plexus venosos, ustedes saben, casi siempre cuando se agrandan, doloros, debido a trombos que se hacen las venas, se inflaman, bien grande, dolor tipo ardor, no como fisura anal que es severo agudo, hemorroides es como agua caliente puso alli, duele pero no tan fuerte como la fisura, hay externa y interna. Las que duelen son externan. Los que sangren son los internan, tiene dolor externa por los nervios. Pueden sangran cuando se rompen. Interna no duele, pero tiene historia de sangra. Dice que cuando evauca tiene sangre. Tiene mucha diferncial: tumor, polipos, hemorroides internas, todos sangran y son interna. Cuando hemorroides inflaman y trombosan y usted da tratamiento medico y puse en bano de asiento con agua tibia (sitz bath) antibitoticos topicos, medicamento para constipacion, y ahora tiene un skin tag, y es signifcativo que tenia hemorroides. Puede tener externas y internas. Interna casi siempre tiene hematochezia, sangre rectal. Externa con dolor.
  43. Polipos: podria palpar en examen rectal, ahora usted en examen fisica, son pedunculated, son benignos, pero si son sessile, como un broccoli, asi se palpa, es villous adenoma y es premaligna. Al examen rectal podria reconocerlo porque el polipo peduculado es suave alargado.
  44. Cancer rectal. Masa dura ulcerada o cualquier tipo de masa, hay carcinoma rectal, hay numero signifactivo que se puede palpar a traves de examen rectal. Es tumor bien duro, no duele, a veces sangra, a veces depende del estadio que este.
  45. Condyloma acuminata. Inspeccion. Condiciones sexualmente transmisibles, como condyloma acuminata, que son verucas, son vercuas de la area anal, tiene incidencia con squamous carcinoma.
  46. Prolapso de recto. Se lo ponen en examen, como, un prolapso completo, tiene mucosal folds circunferenciales, eso es por ejemplo se ve algo saliendo por alli del recto, y al examen fisico, se ve estos folds, cual es el diagnostico? Es rectal prolapse. Es un prolapso completo, si sale asi, con circumferential folds, tiene todas las capas del recto. En comparasion, un prolapso de solamente el mucosa se hace radial folds, esto es prolapso de la mucosa, pues examinamos es mujer, ve algo que sale por el recto parece mucosa y tiene radial folds, incomplete prolapse. No son hemorroides internas.
  47. Casos pediatricos. Pregunta de los que cogen el examen. Pregunta si viene condiciones pediatricos. Por ejemplo, ano imperforado. Por ejemplo, esto es importante, y debe repasarlo. Eso es pediatrico.