Abstract

This study investigates the thesis:

What are they experiencing as a result of quality measurements in the Danish Hospital field?

Quality and quality measurements are keywords when we discuss the Danish public sector.
Today, performance and quality measurements are a frequent activity occurring in the politico-administrative system. In virtually all areas and at all levels in the public sector there are initiated and implemented more and more standardized measurements, and its works focusing on developing standards and indicators.

The idea of implementing measurements primarily was to show productivity, but since then the measurements are made to deal with more and more arrears, and to day quality measurements is considered as a today of quality improvement. In that perspective it is easy to justify the implementation of performance measurement and quality metrics. The most obvious argument is the expectation of increases the quality and efficiency of public service production.

In comparison with the huge growth in performance and quality measurement it is interesting, that it is extremely limited with existing of empirical studies concerning the effects and consequences that measurements actually gets in practice, especially in the Danish contex.

It the literature it says that it is particular striking how little is known about quality measurements side effects. It may prove that the cost of developing and implementing quality measurement maybe exceed the benefits, if the measurements in practice leads to significant negative side effects, as they have experienced it in Britain and the U.S..

The study conducted here is a qualitative case study in the medical department at the Hospital of Himmerland.

The analysis shows that quality measurements leads to very limited or no side effects, the measurements has a potential learning effect particularly in relation to the nurses, which ultimately leads to a more-professionalisation of that profession.


Indholdsfortegnelse

1. Problematisering 4

2. Sygehussektoren – den overordnede kontekst 9

3. Kvalitetsmåling en kompleks størrelse 14

3.1 Intentionen med kvalitetsmålingerne 15

3.2 Kvalitetsmålingers virkninger og anvendelse 16

3.3 Kvalitetsmålingers bivirkninger 18

3.3.1 Instrumentale bieffekter 18

3.3.2 Gaming 21

3.3.3 De-professionalisering 24

3.4 Opsamling hvordan begribes teorierne 25

4. Design og Metode 29

4.1 Vidensforståelse 29

4.2 Design 31

4.3 Valg af case 32

4.4 Indsamling og behandling af empiri 33

4.5 Valg af interviewpersoner 34

5. Analyse: 36

5.1 Intentionen med kvalitetsmålinger 36

5.2 Faktiske ønskede virkninger 37

Bivirkninger 42

5.3 Instrumentale bieffekter 42

5.4 Gaming 45

5.5 De-professionalisering 47

6. Konklusion 49

7. Validitet, reliabilitet og generaliserbarhed 52

9. Litteraturliste 55

10. Bilags CD: 61

1. Problematisering

I dette afsnit beskrives hvorfor det er interessant og vigtigt at få indsigt i kvalitetsmålingers virkninger. Ligeledes viser dette afsnit, hvordan specialet, ved at søge svar på problemformuleringen, kan bidrage med ny viden:

Hvilke virkninger oplever man, at kvalitetsmålinger medfører på Sygehus Himmerland?

Kvalitet og kvalitetsmålinger er blevet nøgleord, når man diskuterer den danske offentlige sektor.

I dag er præstations- og kvalitetsmålinger en hyppig forekommende aktivitet i det politisk-administrative system. På stort set alle områder og på alle niveauer i den offentlige sektor igangsættes og gennemføres stadig flere standardiserede målinger, med tilhørende arbejde hvor standarder og indikatorer udformes (Bjørnholt, Goul Andersen og Lolle 2008: 21, Gregersen 2007: 64-67).

Til at begynde med handlede målingerne primært om at dokumentere produktivitet, men siden hen er målingerne kommet til at omhandle kvalitet, og anses i dag som redskab til kvalitetsudvikling (Calmar Andersen 2006: 121-125). Det er således indlysende argumenter, der anvendes, som begrundelse for at implementere præstations- og kvalitetsmålinger. Det mest åbenlyse er forventningen om at øge kvaliteten og effektiviteten af den offentlige service produktion (Bregn 2007: 9). Målingerne har rod i bestræbelserne på at udvikle, effektivisere og kvalitetssikre samt at skabe gennemsigtighed med de offentlige serviceydelser, så borgernes mulighed for valg styrkes, og der skabes mulighed for ansvarsplacering og effektiv ressourceudnyttelse (Vigoda-Gadot & Meiri 2008: 112). Præstationsmålingerne anses som værende med til at højne det informationsniveau, hvorpå der træffes beslutninger, og målingerne giver mulighed for at vurdere, om samfundet får ”value for money” samt mulighed for at vurdere resultaterne i forhold til ressourceforbruget (Bregn 2007: 9).

Det interessante i forhold til den enorme vækst i præstations- og kvalitetsmålinger er, at det er yderst begrænset, hvad der i dansk sammenhæng eksisterer af empiriske studier, omhandlende de virkninger og konsekvenser målinger fører med sig i praksis (Dahler-Larsen 2008: 2, Bjørnholt, Goul Andersen og Lolle 2008: 279, Bjørnholt og Jørgensen 2008:1, Krevi 2008). Det er således primært teoretiske forventninger, der er argumentet for at implementere målingerne (Møller Pedersen (2006B): 500-502), og de seneste 10-15 års præstations- og resultatmålinger er ikke tilnærmelsesvis underkastet den samme cost-benefit analyse, som ligger til grund for rationalet i at igangsætte målingerne (Bjørnholt, Goul Andersen og Lolle. 2008: 279). Det beskrives i særdeleshed som værende slående, så lidt man ved om kvalitetsmålingernes bivirkninger (Calmar Andersen 2006: 131, Ankjær-Jensen og Bue Rath 2005).

I litteraturen udtrykkes samtidig en betydelig skepsis overfor værdien af præstationsmålinger, som et redskab til at forbedre kvaliteten i den offentlige sektor (Calmar Andersen 2006: 121-158, Bregn 2006: 159-171, Krogstrup 2006: 100-107). Skepsisen begrundes med, at fyldestgørende præstationsmålinger, resultatmålinger og effektivitetsanalyser i praksis kan være næsten umulige, da det kan være yderst vanskeligt at formulere relevante indikatorer for brede politiske og sociale forventninger og mål. Ligesom der kan være en uklar forbindelse mellem outcome, de brede politiske og sociale mål, og organisationens konkrete produktion af ydelse (output), samt at målene kan være indbyrdes konfliktende (Bregn 2006: 162). Målingerne begrænses således ofte til det, der kan lade sig gøre og ikke til det, der er hensigtsmæssig at måle. Desuden er der ofte en tendens til at anskue det, der måles, som hele virkeligheden. Forstået på den måde, at der sættes lup på det målte, mens der er en tendens til at lægge resten i mørke (Krogstrup 2006: 100-107).

Hvis det er sandt, at organisationer der måles dysfunktionelt også kommer til at agere dysfunktionelt (Dahler-Larsen 2004: 31-39, Dahler-Larsen 2008: 16-21), så kan det tænkes, at målingerne dokumenterer forbedringer på kvalitetsindikatorerne, mens den underliggende service og kvalitet i værste fald forringes på grund af målingernes bivirkninger. I England og USA har studier vist at netop dette har været tilfældet (van Thiel 2002: 269-270, Kjellberg og Sørensen 2005: 5, Bevan and Hood 2006: 419-421, Hood 2006: 51, Krevi 2007, Radnor 2008: 322).

Omkostningerne ved at udarbejde og indføre kvalitetsmålinger kan med ovenstående in mente vise sig at overstige fordelene, hvis målingerne i praksis medfører omfattende negative bivirkninger. Set i lyset af de ikke ubetydelige ressourcer der anvendes på at implementere kvalitetsmålinger og den begrænsede empiriske viden om især bivirkninger i den dansk kontekst, er det væsentligt at studere, hvad præstationsmålinger faktisk fører til. Det er trods alt noget af et paradoks at indføre yderligere præstationsmålings og sammenligningssystemer, i form af nationale standarder og indikatorer, hvis de samme præstationsmålinger viser sig at være en forhindring for tilvejebringelse af den ønskede service præstation. Det er derfor vigtigt at blive klogere på de virkninger og i særdeleshed bivirkninger, som konkrete præstationsmålinger fører med sig i den danske kontekst, så man i fremtiden i højere grad er i stand til at gennemskue positive og negative følger af målingerne (Bregn 2006: 159). Hvis man virkelig vil forbedre kvaliteten, så må man være bevidst om, hvad kvalitetsmålingerne i praksis fører til, og hvilke komplikationer målingerne medfører (van Thiel 2002: 278, Boyne 2006: 295-303).

Ønsket med dette speciale er derfor at være med til at bidrage til en større empirisk forståelse af, hvad kvalitetsmålinger medfører i praksis. Fokus for specialet har fra starten været rettet mod eventuelle negative bivirkninger, der kan tænkes, at følge i kølvandet på kvalitetsmålingerne. Dette fokus grunder i, at man via de negative bivirkninger kan blive klogere på, hvilke komplikationer kvalitetsmålingerne medfører, og at det i litteraturen beskrives som værende dette område, hvor der er den største mangel på empirisk viden (Calmar Andersen 2006: 131, Ankjær-Jensen og Bue Rath 2005, Bregn 2006: 159, Dahler-Larsen 2008: 2). Det er imidlertid vanskeligt at sige noget brugbart om bivirkninger, uden også at have en lidt bredere forståelse af den kontekst bivirkningerne udfolder sig i. Derfor inddrages også, hvad man i praksis oplever som intentionen med målingerne, samt hvorledes man oplever, at de intenderede virkninger er blevet til faktiske virkninger.

Sygehussektoren er valgt som analyseområde, blandt andet fordi det er en af de sektorer i den danske offentlige sektor, hvor man har størst erfaring med brugen af standarder og indikatorer som kvalitetsmåling (KREVI 2008: 1-2). Men primært fordi sygehussektoren i kraft af sine særlige kendetegn, på flere måder må betragtes som en ekstrem case. Det skal forstås således, at sandsynligheden for tilstedeværelsen af negative bivirkninger er særlig stor på dette område, blandt andet fordi det er utroligt komplekst at opstille tilstrækkelige mål og indikatorer, ligeledes er sygehussektoren domineret af nogle stærke professioner, som traditionelt har haft stor autonomi. Som jeg skal komme mere ind på senere, så er dette nogle kritiske faktorer i forhold til en række mulige negative bivirkninger.

Sygehussektorens særlige kendetegn giver samtidig mulighed for at belyse nogle særlige præmissers betydning for, hvorledes kvalitetsmålingernes virkninger kommer til udtryk i praksis. Dette er et vigtigt aspekt, idet vi ved relativt lidt om, hvad der har betydning for kvalitetsmålingers bivirkninger (Bjørnholt og Jørgensen 2008: 1). I specialet studeres betydningen af at tilhøre en profession, samt betydningen af at tilhøre forskellige organisationsniveauer. Det betyder helt konkret, at der i specialet laves komparation imellem læger og sygeplejersker, samt komparation mellem læge og sygeplejerske på forskellige niveauer i organisationen.

Betydningen af at tilhøre en profession er interessant, da man i kraft af uddannelse og professionelle normer bærer på nogle forskellige virkelighedsforståelser. Vi ved, at læger og sygeplejersker historisk har kæmpet for at kontrollere forskellige domæner indenfor sundhedssektoren (Kragh Jespersen 2007: 13). Ligeledes ved vi, at der overordnet er forskellige kvalitetsopfattelser mellem læger og sygeplejersker. Sygeplejersker opfatter typisk kvalitet i en holistisk tankegang, der orienterer sig mod pleje- og patientforløb, mens læger typisk opfatter kvalitet, som noget der overvejende er naturvidenskabeligt behandlingsorienteret (Kragh Jespersen 2000: 163-164).

Dette er selvfølgelig en lidt firkantet opstilling, og der kan være en del variation, men det er dog ofte sådan, at det er sygeplejeprofessionen, der overtager eller pålægges ansvaret for kvalitetsarbejdet. Ligesom det ofte er sygeplejersker der uddannes til kvalitetskonsulenter (Kragh Jespersen 2000: 165-166). Det er derfor interessant at få indsigt i, om professionsgrad har betydning for, hvordan man oplever kvalitetsmålinger. Det kan eksempelvis tænkes, at læger på grund af, at de historisk har haft den største autonomi kæmper mest imod og mere oplever målingerne som kontrol. Mens sygeplejerskerne måske oplever målingerne anderledes, fordi de har en anden kvalitetsforståelse, der bedre korresponderer med kvalitetsmålingerne, samt at de traditionelt har en anden rolle i forhold til kvalitetsarbejdet. Ligeledes kan det tænkes, at sygeplejersker har en interesse i kvalitetsmålinger, idet målingerne dokumenterer deres arbejde, og sygeplejerskerne deraf måske oplever større anerkendelse for deres arbejde, end de tidligere har været vant til.

Betydningen af at tilhøre forskellige organisationsniveauer er interessant i relation til professionernes betydning. Som beskrevet ovenfor, så identificerer de enkelte medlemmer af en profession sig i større eller mindre grad med professionens holdninger og synspunkter. Vi ved, at dette traditionelt også har gjort sig gældende op gennem det ledelsesmæssige hierarki. Sygeplejefaglige ledere har traditionelt lagt stor vægt på udviklings- og personaleledelse, samt arbejdstilrettelæggelse. Mens læger med lederansvar traditionelt har lagt vægt på at være faglige ledere, og har interesseret sig meget for afdelingernes og specialernes faglige udvikling (Kragh Jespersen 2000: 110-112). Der er imidlertid sket meget på ledelsesområdet de senere år, og vi ved, at både sygeplejefaglige- og lægefaglige ledere i dag udfylder en rolle som hybridledere (Kragh Jespersen 2005: 24-25). Det skal forstås således, at personer med ledelsesansvar i dag står med et ben i både den fagprofessionelle ledelsesverden, hvor det handler om at tilgodese professionelt definerede patientbehov, og den generelle ledelsesverden, hvor det handler om økonomisk effektivitet (Kragh Jespersen 2005: 24).

Man kan deraf forestille sig, at des højere man er placeret i ledelseshierarkiet, des mere bliver man påvirket af den management tankegang, som præger den generelle ledelsesverden. Med andre ord så er det sandsynligt, at ens identificering til professionens traditionelle holdninger og synspunkter mindskes, fordi man bliver påvirket af management forståelserne i den generelle ledelsesverden. Det er derfor interessant at få indsigt i, om placering på forskellige niveauer i ledelseshierarkiet har betydning for, hvordan man oplever kvalitetsmålinger, samt målingernes virkninger og bivirkninger. Det kan give indblik i, om kvalitetsmålingerne har forskellige virkninger forskellige steder i organisationen.

Ved at studere denne præmis kan vi således også få indsigt i, om der er en dekobling mellem, hvorledes forskellige niveauer på et sygehus oplever, at kvalitetsmålingers virkninger kommer til udtryk. Dette er interessant, fordi de giver indblik i, hvorledes de nationale kvalitetsmålinger implementeres ned gennem sygehusorganisationen, samt hvorledes lavere niveauer i organisationen svarer tilbage på målingerne.

2. Sygehussektoren – den overordnede kontekst

I foregående afsnit så vi, hvorfor det er interessant og vigtigt at studere, hvad kvalitetsmålinger i praksis fører til. Specialets problemstilling blev begrundet, og det blev præsenteret, hvorfor sygehussektoren er valgt som case i dette speciale, samt hvorledes specialet kan bidrage med ny viden. I den forbindelse har vi allerede været i berøring med, at kvalitetsmålingers virkninger

påvirkes af konteksten målingerne implementeres i. I dette afsnit vil jeg gå dybere ind i den kontekst som kvalitetsmålinger i sygehussektoren er en integreret del af. Afsnittet giver en kort præsentation af de forandringer på sundhedsområdet, som går mod indførelsen af stadig flere præstations- og kvalitetsmålinger. Eksemplerne der nævnes er ikke en udtømmende liste, men giver et godt billede af, at brugen af målinger hele tiden udvikler og breder sig. Afsnittet fungerer således, som et forståelsesgrundlag for resten af specialet, og kan betragtes som en slags casebeskrivelse. Med dette menes at forandringerne, der beskrives i dette afsnit er et udtryk for den overordnede kontekst, som kvalitetsmåling i sygehussektoren implementeres i. Denne viden er vigtig, fordi vi via forståelse af konteksten bliver bedre i stand til at forstå kvalitetsmålingernes virkninger.