ENTRY FORM / PRIJAVNI LIST
6. RALLY SHOW SANTA DOMENICA
28-29/11/2015
ADRESA / ADDRESS : AKK SVETA NEDELJA – VINOGRADARSKA 17A – 10431 SVETA NEDELJA - CROATIA
FAX: + 385 1 3370 770
E mail:
WEB: www.akk-svetanedelja.com
Facebook: www.facebook.com/RallyShowSantaDomenica
MOB: +385 98 161 56 36 Daniel Vojvodić (Speak: ENG)
MOB: +36 30 4994 241 Andrea Borjus (Speak: HUN)
MOB: +385 99 415 70 43 Tajana Vojvodić – Pinky (Speak: ENG)
MOB: +385 95 909 29 82 Robert Vojvodić (Speak: ENG)
MOB: +385 99 166 63 66 Boris Beraković
MOB: +385 98 246 543 Nenad Lončarić
DATE / DATUMINDIVIDUAL ENTRY FORM / INDIVIDUALNA PRIJAVA / FIRST DRIVER / VOZAČ / CO – DRIVER / SUVOZAČ
First Name - Ime
Last Name - Prezime
Date of birth – Datum rođenja
Nationality - Nacionalnost
Address – Adresa
Telephone –Telefon / Fax
Mobile phone - Mobilni telefon
E mail
Competitions licence No. -
Vozačka licenca br.
Issuing ASN – Nacionalni Savez
Driving Licence No. –
Vozačka dozvola br.
ID card No. or Passport No. -
Osobna iskaznica br. ili Putovnica br.
Country of issue - Zemlja izdavanja
VEHICLE DATA – PODACI O VOZILU
Make – Marka
Model
Engine Capacity – Zapremina cm³
Turbo / Yes / Da / No / Ne
Class – Klasa
SPRINT / 1400 cm³
PRO SPORT / 1401 – 2000 cm³
NO LIMIT / 2001 cm³
RWD / ALL - SVI
ENTRY FEE / ČLANARINA
Entry fee for foreign crews is 750,00kn / 100,00€ (including life insurance policies) and is payable in cash at the administrative checks on 28.11.2015. as a voluntary contribution to the organization of the event.
Closing date for entries is 19.11.2015. / 24:00.
Članarina za nastup inozemnih posada iznosi 750,00kn /100,00€ (uključujući police životnog osiguranja) i plaća se gotovinom na samoj verifikaciji dokumenata 28.11.2015. kao dobrovoljni prilog pri organizaciji predmetnog natjecanja.
Posljednji dan prijema prijava je 19.11.2015. / 24:00.
Članarina za Hrvatske posade plaća se prema niže navedenoj tablici kao dobrovoljni prilog pri organizaciji predmetnog natjecanja. / Entry fee for Croatian crews:
UKLJUČUJUĆI POLICE ŽIVOTNOG OSIGURANJA / POSLJEDNJI DAN PRIJEMA PRIJAVAdo 19.11.2015. / 750,00 Kn / 19.11.2015. do 24:00
od 20.11.2015.
do 28.11.2015. / 1.000,00 Kn
(Da bi ova prijava bila punovažna mora biti popraćena uplatom propisane članarine za nastup!)
ŽIRO RAČUN:
AKK SVETA NEDELJA - Vinogradska 17 A, 10431 Sveta Nedelja
IBAN: HR4023400091110424857
„PRIVREDNA BANKA ZAGREB“ D.D.
Radnička cesta 50, 10000 Zagreb
SWIFT: PBZGHR2X (BIC)
The entrant, driver and co-driver jointly with service team and severally acknowledge agree the following personally and on behalf of each support person who will attend the rally:
1. To abide by and be bound by the codes and regulations of the „6. Rally Show SANTA DOMENICA 2015“, held under the Supplementary Regulations issued for the „6. Rally Show SANTA DOMENICA 2015“
2. That motor sport is dangerous and accidents causing death, bodily damage, disability and property damage can and do happen and in consideration of the acceptance of this entry, we agree that neither the organiser AKK Sveta Nedelja and/or technical contractor AK Delta Timing and their respective officers, servants, representatives and agents and any other parties shall be under any liability for our death, or any bodily injury, loss or damage which may be sustained or incurred by us as a result of participation in the „6. Rally Show SANTA DOMENICA 2015“, and to the fullest permitted by law agree to indemnity and hold harmless each of those parties.
IZJAVA O OBEŠTEĆENJU (koja se odnosi na natjecatelja, vozača i suvozača)
Natjecatelj, vozač i suvozač zajedno sa pratećom ekipom prihvaćaju i suglasni su sa sljedećim odredbama koji se odnosi na 6. Rally Show SANTA DOMENICA 2015:
1. Upoznati smo i pridržavati ćemo se odredaba Posebnog pravilnika natjecanja „6. Rally Show SANTA DOMENICA 2015.“ Koje se održava po odredbama pravilnika za „6. Rally Show SANTA DOMENICA 2015“.
2. Svojim potpisom jamčim da su svi podaci navedeni na Prijavnome listu točni te u cijelosti priznajem i prihvaćam gore navedene uvjete obeštećenja, kao i da prihvaćam uvjete koji se odnose na moje sudjelovanje na ovom natjecanju.
Upoznati smo da je automobilski sport opasan i da nesreće mogu prouzročiti smrt, tjelesne povrede, štete na imovini te da prihvaćanjem ove prijave, nitko, niti organizator AKK Sveta Nedelja, niti AK Delta Timing kao tehnički izvoditelj natjecanja niti bilo koja službena osoba na natjecanju ne snosi odgovornost za smrt, tjelesne povrede, štete na imovini prouzročene našim sudjelovanjem na „6. Rally Show SANTA DOMENICA 2015“.
ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
By my signature I declare that all the information contained in this entry form are accurate and that I acknowledge and agree to the terms and conditions of the above indemnity and that I accept all the terms and conditions related to my participation in this event.
IZJAVA I PRIHVAĆANJE
Svojim potpisom jamčim da su svi podaci navedeni na Prijavnome listu točni te u cijelosti priznajem i prihvaćam gore navedene uvjete obeštećenja, kao i da prihvaćam uvjete koji se odnose na moje sudjelovanje na ovom natjecanju.
WARNING: Crews caught driving on a green areas along the embankment of the Sava river or training during reconnaissance will be financially penalized according to the Supplementary regulations.
UPOZORENJE: Za vrijeme upoznavanja staze zabranjena je vožnja po zelenim površinama uz nasip rijeke Save dok je bilo koja vrsta treninga na dionicama brzinskih ispita strogo zabranjena. Sve posade će za kršenje ovih upozorenja biti novčano kažnjene sukladno Posebnom pravilniku.
Signature - DriverPotpis - Vozač / Signature - Co-driver
Potpis - Suvozač
Signature - Doctor
Potpis - Liječnik / Signature - Scrutineering
Potpis - Tehnički pregled / Signature - Verification
Potpis - Verifikacija
PLEASE FILL THIS QUESTIONNAIRE FORM
MOLIMO VAS ISPUNITE OVAJ UPITNIK
What are your best results? / Nabrojite vaše najveće uspjehe.
Please tell us more about your team and car. / Napišite više o vašem timu i automobilu.
Who are your sponsors? / Tko su vaši sponzori?
Is this the first time that you are competing in the Rally Show Santa Domenica? / Nastupate li sada prvi puta na Rally Showu Santa Domenica?
How did you hear about the Rally Show Santa Domenica? / Kako ste saznali za Rally Show Santa Domenica?
What do you think about the Rally Show Santa Domenica? / Što mislite o Rally Showu Santa Domenica?
1