Sample Child Care Provider Screening Form

Sample Child Care Provider Screening Form

(Adapted from Greenwood MFRC)

NOTE: Ensure Board of Directors conducts thorough legal review before using.

hOME sCREENING fORM

Date of Screening:
Provider Name: / Address:
ECC Services Coordinator:

General Household Safety:

q  Appropriate number of bedrooms in the home

q  Children sleep in a room separate from family living area

q  Garbage is contained in appropriate receptacle

q  Stairways, exits and entrances are free from hazard and debris

q  No-one smokes in any bedroom

q  There is a working smoke detector on every level of the home

q  Weapons & ammunition are stored according to law

q  First Aid Kit is readily available

q  Home is clean & well maintained

q  Awareness of environmental safety issues for children present in the home

q  Medications are locked or otherwise inaccessible

q  Cleaning supplies are stored out of reach of young children

q  Pets living in the home are “healthy” & “child friendly”

q  Toxic plants are out of reach of small children

q  Stairways have working gates or doors

q  Homeowners/Tenant’s Insurance in place allowing for childcare services in the home environment

2.  Home Surroundings

ROOM / # (LOCATION) / CONDITION / COMMENTS / FOLLOW UP
Bathroom
Kitchen
Dining Room
Bedrooms
Living Room
Play Area
Backyard
Other

3.  Infant Care

Change Table / Y / N
Unused sockets have plug covers / Y / N
Walkers are “never” used / Y / N
Suitable floor area available for play / Y / N
All equipment meets current safety standards / Y / N

4.  Household Safety

# Fire Extinguishers / Condition / Location
# Fire detectors / Condition / Location
# Stair gates / Condition / Location
Outlets / Cords/Wires / Backyard fenced
Pets Y N / Has your pet ever bitten or acted aggressively towards children or strangers? Y N

5. Play Area/Equipment

Comment / Follow Up
Size/Location
Line of supervision
Infant Toys
Preschool Toys
School Aged Toys
Pre Teen/Teen Equipment
Clean/Well maintained
Regular schedule for cleaning, maintaining toys & equipment (sanitization)

6.  Outdoor Play Area

Comment / Follow Up
Space
Sun/Shade
Fence
Equipment
Maintenance
Access to phone

OVERALL COMMENTS:

CONCERNS/AREAS FOR FOLLOW UP:
Completion Date:

I understand and agree to comply with the terms of this agreement. Moreover, that failure to successfully maintain these “safety” requirements will result in the removal of my services from the Emergency Child Care Providers List at the Military Family Resource Centre.

Emergency Child Care Provider’s signature / Date:
ECC / Date:

CHILD CARE PROVIDER’S AGREEMENT

The following conditions must be met, in order to qualify as an Emergency Child Care Provider with the Military Family Resource Centre:

1.  Successfully complete and maintain “up to date” training in First-Aid & CPR

2.  Successfully complete a Provincial Child Abuse Registry Check. Both the provider and any other adults over the age of 18 living in the home of the provider.

1.  Successfully complete an annual Criminal Records Check on the provider and any other adults over the age of 18 living in the home of the provider.

2.  Agree to two unannounced home visits by the ECC Coordinator to observe interactions with children.

3.  Attend two workshops / year provided by the ECC Coordinator on child development/ child care topics. (Minimum of two)

4.  Maintain the minimum required level of safety precautions indicated during the in- home safety check.

I understand and agree to comply with the terms of this agreement. Moreover, that failure to successfully complete/maintain these requirements will result in the removal of my services from the Emergency Child Care Providers List at the Military Family Resource Centre.

Emergency Child Care Provider’s Signature / Date:
ECC Coordinator’s Signature / Date:

MFRC PRIVACY CODE (Please read carefully and sign)

Principle #3 – Consent: The information on this form will be kept confidential and used only for the purpose for which it is collected within the Military Family Resource Centre. The MFRC adheres to the Military Family Services Privacy Code.
I hereby give my consent to the MFRC to disclose this information to the MFRC staff and registered volunteers with respect to the above-indicated program, activity and/or service.
Signed: ______Date:______Witness: ______

Exemple de formulaire de présélection de fournisseurs de services de garde

(Inspiré du CRFM Greenwood)

REMARQUE : Ne pas utiliser avant que le conseil d’administration en fasse un examen juridique minutieux.

fORMULAIRE D’examen du domicile

Date de l’examen :
Nom du fournisseur de services : / Adresse :
Coordonnateur des SGU :

Sécurité générale du domicile :

q  Nombre requis de chambres dans le domicile

q  Les enfants dorment dans une pièce séparée de l’aire de séjour

q  Les rebuts sont conservés dans un réceptacle approprié

q  Les escaliers, les sorties et les entrées sont propres et ne présentent aucun danger

q  Personne ne fume dans les chambres

q  Il y a un détecteur de fumée en état de marche à chaque niveau du domicile

q  Les armes et les munitions sont rangées légalement

q  La trousse de premiers soins est facilement accessible

q  Le domicile est propre et bien entretenu

q  Sensibilisation à la sécurité du milieu pour les enfants dans la maison

q  Les médicaments sont mis sous clé ou inaccessibles

q  Les produits de nettoyage sont entreposés à un endroit hors de portée des jeunes enfants

q  Les animaux de maison sont en santé et ne posent pas de danger pour les enfants

q  Les plantes toxiques sont hors de portée des jeunes enfants

q  L’accès aux escaliers est contrôlé par des portes ou des barrières qui fonctionnent bien

q  Les propriétaires ou les locataires du domicile ont une assurance permettant la garde d’enfants dans le milieu familial

5.  Milieu familial

PIÈCE / Nbre (ENDROIT) / ÉTAT / COMMENTAIRES / SUIVI
Salle de bain
Cuisine
Sale à manger
Chambres
Salon
Aire de jeux
Cour
Autre

6.  Soins aux nourrissons

Table à langer / O / N
Il y a des cache-prises sur les prises non utilisées / O / N
Les marchettes ne sont jamais utilisées / O / N
Espace de plancher suffisant pour le jeu / O / N
Tout l’équipement est conforme aux normes de sécurité / O / N

7.  Sécurité du milieu familial

Nbre d’extincteurs / État / Endroit
Nbre de détecteurs d’incendie / État / Endroit
Nbre de barrières pour escaliers / État / Endroit
Prises / Rallonges/fils / Cour clôturée
Animaux de maison
O N / Votre animal a-t-il déjà mordu ou montré de l’agressivité envers les enfants ou les étrangers ? O N

5. Aire/équipement de jeu

Commentaires / Suivi
Superficie/endroit
Voie de surveillance
Jouets pour bébés
Jouets préscolaires
Jouets d’enfants d’âge scolaire
Matériel pour préadolescents/adolescents
Propre/en bon état
Calendrier établi pour le nettoyage et l’entretien des jouets et de l’équipement (nettoyage antiseptique)

7.  L’aire de jeux extérieure

Commentaires / Suivi
Superficie
Soleil/ombre
Clôture
Équipement
Entretien
Accès au téléphone

COMMENTAIRES GÉNÉRAUX :

PRÉOCCUPATIONS/ÉLÉMENTS À SUIVRE :
Date d’exécution :

Je comprends et je m’engage à respecter les modalités énoncées dans les présentes. Je comprends et je reconnais en outre que le non-respect des exigences de sécurité entraînera le retrait de mes services de la liste des fournisseurs de services de garde en cas d’urgence du centre de ressources pour les familles des militaires.

Signature du fournisseur de services de garde en cas d’urgence / Date :
Coordonnateur des SGU / Date :

ACCORD DU FOURNISSEUR DE SERVICES DE GARDE

Pour être accepté par le centre de ressources pour les familles des militaires comme fournisseur de service de garde en cas d’urgence, le fournisseur doit satisfaire aux conditions suivantes:

2.  Avoir suivi et réussi un cours de secourisme et de RCR valide.

3.  Le fournisseur et toute autre personne âgée de plus de 18ans vivant avec le fournisseur doivent se soumettre à une vérification complète auprès du registre des cas provinciaux d’enfants maltraités

4.  Le fournisseur et toute autre personne âgée de plus de 18ans vivant avec le fournisseur doivent se soumettre à une vérification nominale du casier judiciaire.

5.  Consentir à deux visites inopinées (surprises) à domicile par le coordonnateur des SGU afin d’observer l’interaction du fournisseur avec les enfants.

6.  Participer à au moins deux ateliers par année offerts par le coordonnateur des SGU sur le développement de l’enfant/les soins aux enfants.

7.  Prendre les précautions minimales indiquées durant l’examen du domicile.

Je comprends et je m’engage à respecter les modalités énoncées dans les présentes. Je comprends et je reconnais en outre que le non-respect des exigences de sécurité entraînera le retrait de mes services de la liste des fournisseurs de services de garde en cas d’urgence du centre de ressources pour les familles des militaires.

Signature du fournisseur de services de garde en cas d’urgence: / Date :
Signature du coordonnateur des SGU: / Date :

CODE DE PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS À L’USAGE DU CRFM (Veuillez lire attentivement et signer)

Principe no 3 - Consentement: Les renseignements fournis dans ce formulaire sont confidentiels et ne seront utilisés que pour les fins auxquelles ils ont été recueillis au sein du centre de ressources pour les familles des militaires. Le CRFM applique le Code de protection des renseignements personnels à l’usage du Programme des services aux familles des militaires.
J’autorise par les présentes le CRFM à divulguer ces renseignements au personnel et aux bénévoles inscrits du CRFM en ce qui a trait au programme, à l’activité et/ou au service susmentionnés.

Signature : ______Date: ______

Témoin : ______