Form A

COLQUITT COUNTY SCHOOLS

Primary Home Language Other Than English (PHLOTE)

Student Home Language Survey – Encuesta de idiomas de estudiantes

Welcome to the Colquitt County School System – Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Colquitt

The Colquitt County Schools are committed to serving the educational needs of all students by providing equal access to all programs, without regard to race, color, sex, or national origin. Las escuelas del Condado de Colquitt se comprometen a server las necesidades educativas de todos los estudiantes proporcionando acceso igual a todos los programas, sin tener en cuenta la raza, color, sexo, o el origen nacional.

In order to serve students according to their needs, it is necessary that the following survey be completed for all students at the time of registration with the Colquitt County School System. By answering the following questions, the school will be able to determine whether a student may be eligible for services in the English to Speakers of Other Languages (ESOL) program. Para servir a los estudiantes según necesidades, es necesario que la siguiente encuesta sea completada por todos los estudiantes en el momento de inscribirse a nuestro sistema escolar del Condado de Colquitt, Contestando las preguntas siguientes, la escuela podrá determinar si un estudiante puede estar a favor o elegible a los servicios del programa de inglés para los que hablan otros idiomas (ESOL).

______Student’s Name ______Social Security Number

Nombre del estudiante Número de seguro social

______Country of birth ______Birthday

País de nacimiento Fecha de nacimiento

______Date of original Entry in U.S. ______Date of original Entry in U.S. School

Fecha de la entrada en los estados unidos Fecha de la entrada original en la escuela de estados unidos

______Date of survey ______School where the survey was conducted

Fecha de la encuesta Nombre de la escuela donde se hizo la encuesta

______Person administering the survey Nombre de la persona quien hizo las preguntas

Ask the following three questions of the student, in English and Spanish, and note the student’s response. Pregunte al estudiante, en ingles y en español, y apunte las respuestas.

1. What was the first language you spoke (native language)? ¿Cuál fue el primer idioma que hablaste?

_____ English (inglés) _____ Spanish (español) _____ Other (otro): ______

2. What language is spoken in your home? ¿Qué idioma se habla en tu casa?

_____ English (inglés) _____ Spanish (español) _____ Other (otro): ______

3. What language do you most often speak? ¿Qué idioma hablas más seguido?

_____ English (inglés) _____ Spanish (español) _____ Other (otro): ______

Parent/Guardian signature: ______

Firma de los padres o tutores

This form is a document of the student’s permanent record folder. A copy of this form must be given to the ESOL teacher if anything other than English is marked. Este documento es parte del archive permanente de los estudiantes. Si es necesario, se puede dar una copia de esta forma a la maestra de inglés.

W-APT Score: ______Eligible for ESOL Services: ____ Yes ____ No