CMSTARGET Afters Program

Enrollment Form 2011-2012

Student Information:

First Name: / Last Name:
Grade: / Teacher: / Gender: / M / F

Parent/Guardian Information

First Name: / Last Name:
Phone # 1: where we can reach you between 3:00-4:30: / Phone # 2: where we can reach you between 3:00-4:30:

Emergency Information

Emergency Contact: (name) / Emergency phone:
Does your child have any medical conditions on file at the school
that we should be aware of? / yes / no

Transportation Information

Please circle how your child will return home from Afters: / I will pick them up at 4:35 / My child will walk home / My child will ride the bus
Home address (Please clearly indicate the address where you want the bus to deliver your child)
Address:______
Parents: You will be called if your child makes a change in this transportation plan. Please sign here if your child may make the decision about his /her transportation and it is not necessary for Afters to call you if your child changes the plan.
______
Parent / Guardian Signature

Program Information

I give permission for my son/daughter ______(child’s name) to participate in Afters activities held at my child’s school and for walking field trips originating at my child’s school as part of the Afters program. I realize that the Afters program will be held on Monday through Thursdays, after school, on days when school is in session (except on early release days.) The bus will leave the Afters program at 4:30. In case of injury or sudden illness, I give authority to any hospital or doctor to render immediate care that might be necessary for my child’s health and safety.
I have read the attached Afters Behavior and Attendance Expectations and discussed them with my child.
Parent / Guardian Signature

CMSTARGET Afters Program

Forma de Inscribirse 2011-2012

Información del Estudiante:

Nombre: / Apellido:
Grado: / Maestra: / Genero: / M / F

Información de Padres o Guardián:

Nombre: / Apellido:
Numero de teléfono donde podemos contactarlo de las 3:00 a 4:30: / Numero de teléfono donde podemos contactarlo de las 3:00 a 4:30:

Información de Emergencia:

Nombre de Emergencia: / Teléfono de Emergencia:
Su hijo/a tiene alguna condición medico en el archivo de la escuela que nosotros debemos saber? / Si / No

Información de Transportación:

Por favor de indicar como su hijo/a ira a casa. / Yo voy a recoger lo: 4:30. / Mi hijo/a puede caminar a casa. / Mi hijo/a necesita ir se en el autobús.
Dirección de casa:[Por favor indique bien cloro a donde quiere que el camión le lleve a su hijo]
Padres: Usted va ser llamado si su niño hace un cambio en sus planes de transporte. Favor de firmar aqui para autorizar que su niño haga esa desision acerca de su transporte y para informarnos que no es necesario que nosotros le llamemos para que usted autorise el cambio de plan.
______
Firma del Padre/Guardián

Información del Programa:

Yo doy mi permiso para mi hijo/a ______(Nombre del estudiante) que va a participar en la escuela de mi hijo después de actividades y originalmente viajes donde caminan en la escuela de mi hijo como parte después del programa. Yo se que el programa va a se de lunes hasta jueves después de la escuela, cuando la escuela esta en sesión excepto cuando hay salida temprano. El camión sale después del programa a las 4:30. En caso de una lesión o que se enferme, yo doy autorización al hospital o doctor que sea atendido de inmediato que sea necesario para la salud y seguridad de mi hijo/a.
Yo he leido este folmulario junto con el plan de comportamiento de Afters y la expectative de atendencia y he conversado acerca de esto con mi niño.
______
Firma del Padre/Guardian