The Realities and Medical Expense of Hospitalization That Originates in Outpatient Medicine

病院薬学ユニット 研究紀要（2006.4～2007.3）

学会誌等発表要旨

31. 学会誌

The realities and Medical Expense of Hospitalization that Originates in Outpatient Medicine Treatment

Masayoshi KOINUMA , Takahisa YAMANASHI , KAMEI Miwako , Makoto SHIRAGAMI

College of Pharmacy,Nihon University

［YAKUGAKU ZASSI.126(5)373-378(2006)］

Problems associated with outpatient pharmacotherapy may require hospitalization. However, such hospitalization may be prevented if pharmacist's pharmaceutical care (PC) is given. We investigated the reasons for hospitalization in medical institutions and medical expenses were calculated. Inpatient diagnoses, treatment, etc. in the previous year in the past were examined, and cases of hospitalization due to drug therapy were extracted. Next, the possibility of preventing hospitalization with PC practice was examined. Among 1552 cases, outpatient pharmacotherapy was the reason for hospitalization in 27 cases. Noncompliance was the underlying cause in about 40% of hospitalizations. It was thought that in 22 cases hospitalization could have been prevented by pharmacist's PC. The average hospitalization medical expense was \295,805 per patient. It is necessary to perform regular consultation recommendations, interventions with the family, home care, etc. for proactive PC.

First-line chemotherapy weekly paclitaxel and carboplatin compared to monthly paclitaxel and carboplatin by Pharmacoeconomic comparisons in advance non-small cell lung cancer

Hitoshi NARIKAWA1, Masayoshi KOINUMA1, Miwako KAMEI1, Naohiko CHOUNABAYASHI2, Tadao INOUE3, Makoto SHIRAGAMI1

1.College of Pharmacy,Nihon University

2.St Luke's International hospital Department of Respiratory Medicine

3.St Luke's International hospital Department of Pharmacy

［医薬品情報学,8(1),5-34(2006) ］

【Objective】 In this study, a statistical and pharmaeconomic comparison was made to evaluate initial chemotherapies (Carboplatin and Monthly Paclitaxel andCarboplatin and Weekly Paclitaxel) of advanced non-small cell lung cancer in terms of their effectiveness, tolerance and cost efficacy.

【Method】 Reference search was performed through the PubMED and the Igaku-chuo-zassi, and the obtained references were screened based on specified criteria. From the screened references, probabilities of effectiveness and tolerance of the chemotherapies were extracted based on specified criteria. Moreover, from the extracted probabilities, a joint probability was calculated according to treatment period based on a constant hazard calculation formula. Subsequently, five respiratory physicians performing lung cancer treatment generated modeling of categories and frequencies of examinations conducted monthly and weekly, as well as treatment procedures for adverse reactions, and then the expenses required for the examinations and treatment procedures were calculated based on a Medical Fee Table. A decision tree was constructed to calculate average expense per patient depending on administration. Furthermore, average expense per chemotherapy-responsive patient was calculated to make a comparison between monthly and weekly ones.

【Result】 Analyzed in this study were two research papers dealing with monthly chemotherapy and two with weekly chemotherapy. The probabilities of monthly and weekly chemotherapy in the administration period of 4-cycle were as follows: 25.00% vs. 31.64% (response rate), 55.13% vs. 21.63% (neutropenia), 2.68% vs. 1.48% (fever due to neutropenia), 10.24% vs. 4.04% (peripheral nerve disorder) and 7.30% vs. 5.31% (nausea and vomitting). The average expenses per patient of monthly and weekly chemotherapy are \ 1,815,222 and \ 1,819,450, respectively. The average expenses per patient who responds to monthly and weekly chemotherapy are \ 7,926,734 and \ 6,060,793, respectively.

【Conclusion】 These findings suggest that, compared to monthly chemotherapy, weekly treatment is more cost-effective per chemography-responsive patient.

Pharmacoeconomic analysis of Boiogito for conservative drug therapy of Knee osteoarthritis,

Masayoshi KOINUMA, Makoto SHIRAGAMI

College of Pharmacy,Nihon University

[医療薬学,32( 8) 729-739(2006)]

We conducted a pharmacoeconomic analysis of knee osteoarthritis (K-OA), by comparing administration of Boiogito with oral NSAIDs. The outcome criterion in the analysis was those quantity and proportion of patients who reached the endpoint of K-OA treatment. The prediction of effective probability was respectively calculated by the case quantities that reached the endpoint or treatment goal among each treatment group, consisting of TJ-20 (Boiogito, Tsumura) group, TJ20 plus NSAIDs concomitant group and NSAIDs group. We, analysts, performed this study as payers. Each treatment cost was calculated for the eight-week period by cost effectiveness models based on the scores of medical service fee revised in April, 2004. By this calculation, we obtained both results of case quantities which reached treatment goals and of probability of effectiveness in the three groups including TJ-20, TJ20 plus NSAIDs, and NSAIDs groups were 17 among 31 cases (54.8%), 21 among 33 cases (63.6%) and 10 among 20 cases (50.0%) respectively, showing the highest effectiveness in the concomitant group. The results of cost effectiveness analysis demonstrated that the additional treatment costs to make one patient achieve the treatment goal for K-OA by TJ-20, TJ20 plus NSAIDs, and NSAIDs were needed by 22,002 yens, 29,248 yens and 23,610 yens respectively. This showed the single use of TJ -20 was the most inexpensive.

37. 総説

医療現場から教育現場へ

中村均

[千葉県病院薬剤師会雑誌,No.153,3－6（2006）]

6年制事前実務実習について

中村均

[Pharmacy＆Therapy,No.53,5－7（2006）]

巻頭言「6年制実務実習に思う」

中村均

[日本医療薬学会報,No11, 1－2（2007）]

学会等講演

41. 一般講演

平成18年6月25日,変形性膝関節症の保存的薬物療法に対する防已黄耆湯の薬剤経済分析, 第57回日本東洋医学会総会,濃沼政美

平成18年7月29日, 第19回日本疼痛漢方研究会,変形性膝関節症に伴う関節水腫に対する防已黄耆湯の薬剤経済分析,金崎克也,永田見生,濃沼政美,白神誠

平成18年10月22日,第4回日本セルフメディケーション学会, 患者及び消費者における睡眠薬に対するイメージ,亀井美和子,清水一葉,濃沼政美,白神誠

平成19年3月30日,日本薬学会第127年会, 実務実習事前学習の充実に向けた取り組み（１）－調剤の認識に対する定型自由文の形態素解析－, 濃沼政美,小池勝也,中村均

42. 特別公演

「あなたは薬剤師として、セーフティマネージャーの役割を果たしていますか？」･･････調剤事故の当事者とならないために･･････

中村均

（第13回日本メディカルシステム学術大会講演,平成18年11月23日,東京）

43. シンポジウム

大学における医療人としての薬剤師教育

中村均

（第2回千葉県薬剤師会学術大会,ちば薬剤師フォーラム2006,平成18年7月23日,千葉）

44. その他

調剤過誤の当事者にならないために

中村均

（平成18年度千葉県薬剤師会認定健康指導薬剤師養成研修会,平成18年4月16日,千葉）

計量散剤の考え方

中村均

（平成18年度千葉県薬剤師会認定健康指導薬剤師養成研修会,平成18年4月16日,千葉）

薬学実務教育の現状

濃沼政美

（平成18年度第１回千葉県薬認定薬剤師前期実施研修会,平成18年9月24日,千葉）

調剤過誤の当事者にならないために（2）

中村均

（平成18年度千葉県薬剤師会認定健康指導薬剤師養成研修会,平成18年2月18日,千葉）

日本大学薬学部における事前実務実習

中村均

（千葉県病院薬剤師会西部支部研修会,平成19年2月22日,千葉）

調剤過誤の当事者にならないために

中村均

（横浜市勤務薬剤師・横浜市薬剤師会合同研修会,平成19年3月17日,神奈川）

著書

511. 著書

調剤指針（第12改訂）

日本薬剤師会編集：調剤業務委員会委員長 中村均（編集・執筆担当）

[薬事日報社，2006年4月]

512. 著書（分筆）

新体系看護学４ 治療法概説

中村均（分担執筆28－42）

[メヂカルフレンド社，2006年12月]

博士論文要旨

81. 博士論文要旨

薬剤経済学的および生物統計学的手法の実践による漢方臨床研究の再解析

日本大学薬学部 病院薬学ユニット

濃 沼 政 美

取得学位名：博士（薬学）

授与機関：日本大学

授与年月日：平成18年12月4日

【目的】EBMにおいて最良の科学的エビデンスを得るためには、あくまで人を対象としたランダム化臨床試験（RCT：Randomized controlled Clinical Trial）やメタアナリシスの結果が重要とされている[i]）。一方、漢方製剤については多くの医師が期待しているように、患者のＱＯＬの向上や全人的な医療といった、必ずしもRCTにはなじまない特徴を有している。しかしながら、漢方薬の使用により治療費の減少[ii]）やQOLの改善の結果として介護者の負担の軽減[iii]）がもたらされたとの報告も存在し、西洋薬から漢方薬に処方変更あるいは漢方薬を併用することによって、治療効果および費用対効果の優れる治療が実現できるのであれば、漢方薬の新たな価値を見出すことが出来るものと考えられる。そこで本研究では漢方薬について行われた臨床研究を、薬剤経済学的および生物統計学的に再分析し、漢方薬の新たな価値を見出すことを目的に研究を行った。第一段階として、漢方薬に関する過去の臨床研究を収集・整理することにより、薬剤経済分析を実施する上で相応しい処方や疾患について探索的に解析した。また、研究デザインを分類することによりメタアナリシスの実践が可能な臨床研究の探索を行った。第二段階では探索研究の結果を基に、「防已黄耆湯」を対象処方とし、変形性膝関節症（K-OA：Knee Osteoarthrosis）に対する費用対効果についてNSAIDsを対照とした解析を行い、薬剤経済学的な視点から評価を実施した。そして第三段階では、過去に複数のRCTが実施されている「芎帰調血飲」に対し、マレイン酸メチルエルゴメトリン（MME）を対照とした産褥管理における有用性についてメタアナリシスを実践し、生物統計学的な視点で評価を行った。

【方法】

1  探索的研究

医学中央雑誌及び医療経済研究機構のデータベースで、漢方－経済等のキーワードで検索し、原著・臨床・薬価基準収載処方の論文を抽出した。薬剤経済分析では比較対照治療の存在が重要であるため、比較対照が明確である研究論文を抽出し、その対象処方や疾患、対照薬、アウトカムの指標・「証」の取り扱いについて解析を行った。

2  薬剤経済学的手法を用いた漢方薬（防已黄耆湯）の評価

2004年に公表[iv]）された防已黄耆湯のK-OAに対する臨床研究を解析対象研究と位置づけ、薬剤経済学的な視点でデータ解析を試みた。分析のアウトカム尺度は患者の自覚症状に基づきK-OAの治療目標に到達した患者数（および割合）とした。K-OAの自覚症状における臨床的意義を解釈するため治療前の8項目の診療録データ（VAS：Visual Analogue Scale）に対し主成分分析を行い、治療のエンドポイントを仮定する上で妥当な変数を選定した。選定した変数の半数以上において、VASが投与8週後に50%以上改善する事を、「K-OAの自覚症状の改善」と仮定し、治療により仮定に到達した症例をエンドポイント到達症例とした。

対象患者84名分の症例データに仮定を適応し、防已黄耆湯（TJ-20）群、防已黄耆湯・NSAIDs併用群、NSAIDs群の効果確率を算出した。更に定義したアウトカムと医師の臨床所見との関連性について解析を行った。分析の立場は支払者とし、分析対象期間は8週間、診療報酬点数表（2004年4月改訂）を基に費用を算出した。ベースライン分析として、3群それぞれの効果確率とモデル患者1人あたりの治療費から、各治療により治療目標に到達した患者1人を得るために必要な治療費を算出した。感度分析では、投与8週後におけるVAS改善値を20%および70%以上に変動させ、効果確率（感度20・感度70）を得た。増分費用効果分析は、ベースライン費用を基にTJ-20単独、またはTJ-20とNSAIDsの併用へ治療法を変更する際の増分費用効果比（ICER：Incremental Cost-effectiveness Ratio）を求めた。

3  生物統計学的手法を用いた漢方薬（芎帰調血飲）の評価

芎帰調血飲を対象としたランダム化臨床試験の結果から収集したアウトカムの値を、メタアナリシスの手法を用いて統合した。有意水準を5%としたQ検定（Cochran Q Test）により研究間の結果の不均一性を検定した。不均一性が認められなかった場合には、解析モデルとしてRandom effects model（Der Simonian-Laird方）[v]）を用いて要約OR（Odds Ratio）とその95%CIを算出し、分娩後の子宮底長ならびに乳汁分泌量、後陣痛の改善度についてMMEを対照薬とした芎帰調血飲の効果について評価した。

【結果・考察】

1.  探索的研究

解析により抽出された論文に含まれた処方とその延べ収載件数は25処方41件（小青竜湯4件・小柴胡湯4件・芎帰調血飲3件・他）であった。研究対象疾患は消化器疾患、感染症、耳鼻咽喉疾患、女性妊娠分娩関連の研究が全体の約60%を占めた。比較薬剤の組合せは、西洋薬との直接比較は18%であり、薬剤経済分析のアウトカム指標に有用なQOL等の人間的アウトカムの測定が行われていた論文は10.5%のみであった。また「証」の取り扱いを解析した結果、虚証対象の処方は随証治療を考慮せずとも明確なアウトカムが得られていたことから、薬剤経済分析の対象処方には相応しいものと判断した。

2.  変形性膝関節症の保存的薬物療法に対する防已黄耆湯の薬剤経済分析

主成分分析の結果から歩行時痛、階段昇降痛、正座痛、身体を動かす難しさの４変数を身体的スコアと解釈し、K-OA治療のエンドポイント仮定のための症状変数とした。Wilcoxon順位和検定により、定義に基づくアウトカム尺度と医師による臨床所見との関連性ついて解析した結果、有意であったものは膝蓋骨跳動（p=0．0147）であった。このことから医師による臨床所見のうち膝蓋骨跳動が最も定義したアウトカム尺度との関連性が高いことが示された。ベースライン分析として対象患者の症例データに対して仮定したエンドポイントを適応し、TJ-20群・併用群・NSAIDs群の3群において治療目標へ到達した効果確率を求めたところ、54.8%・63.6%・50.0%であった。費用効果分析の結果、治療目標に到達した患者１人を得るために必要な治療費は、22,002円・29,248円・23,610円であり、TJ-20群が最も低かった。感度分析における効果確率は、感度20は67.7%・72.7%・65.0%、感度70は41.9%・51.5%・35.0%であった。また、費用効果分析に感度20を用いた場合は17,809円・25,588円・18,162円であり、感度70を用いた場合は28,776円・36,120円・33,729円であり、ベースライン分析と費用の順位に変化はなかった（Table.1）。増分費用効果分析ではNSAIDsからTJ-20に変更する場合、治療目標到達追加症例1例を得るためには、5,250円、またNSAIDsから併用に変更する場合には49,978円の増分費用が生じることが分かった（Table.2）。これらの結果から、K-OAに対し費用対効果が高い治療を実施するには、原則として漢方薬であるTJ-20を単独使用し、更に高い改善効果を期待する場合に関しては疼痛時にNSAIDsを頓服するなどの治療法が推奨できるものではないかと考えられた。また薬剤経済分析を実践したことで、防已黄耆湯は費用対効果に優れる薬剤であることが証明された。

3.  MMEを対照とした芎帰調血飲の産褥管理における有用性のメタアナリシス

メタアナリシスにより、分娩後の子宮底長ならびに乳汁分泌量については芎帰調血飲とMMEの効果は同等と考えられた。しかし後陣痛に関しては、芎帰調血飲がMMEに比較し、有意に後陣痛を改善することが示された｛統合OR:0.32（95%CI, 0.17～0.60）｝（Fig.2）。この結果からMMEに比較して循環器系等の副作用の少ない芎帰調血飲を産褥期に用いることは臨床的に有用であると考えられた。そして生物統計学の手法を実践したことにより、統計学的検出力が高まり、漢方薬についてエビデンスレベルの向上を図ることが可能であった。

【結語】

薬剤経済学や生物統計学の手法の実践により、漢方薬の新たな価値を見出せることが証明された。今後、医療における漢方薬の位置づけを明確化する上では、これらの手法を積極的に実践していく事が重要であると考えられる。

【主論文の基礎となる原著論文】

1.  Masayoshi K0INUMA ,Miwako KAMEI ,Kuniko MATSUMOTO ,Misai YAGI ,Makoto SHIRAGAMI, Feasibility study for the pharmacoeconomic analysis of Kampo medicines, Kampo Medicine.Vol.56,No.5, P813-822(2005)《欧文》

2.  Masayoshi K0INUMA ,Hitoshi NARIKAWA ,Miwako KAMEI ,Makoto SHIRAGAMI, Meta-analysis on the usefulness in postpartum control by Kyukichoketsuin with Methylergometrine Maleate as control, Kampo Medicine,Vol.57,No.1, P45-55(2006) 《欧文》

3.  濃沼政美,白神誠, 変形性膝関節症の保存的薬物療法に対する防已黄耆湯の薬剤経済分析,医療薬学, Vol.32,No.8, (2006) (in press)

【参考文献】

1.  Masayoshi KOINUMA, Takahisa YAMANASHI, Miwako KAMEI, Makoto SHIRAGAMI, The realities and Medical Expense of Hospitalization that Originates in Outpatient Medicine Treatment, YAKUGAKU ZASSHI, Vol.126,No.5,P373-378(2006) 《欧文》

2.  成川仁之,濃沼政美,亀井美和子,蝶名林直彦,井上忠夫,白神誠,進行非小細胞肺癌における初回化学療法Carboplatin and Monthly Paclitaxel療法とCarboplatin and Weekly Paclitaxel療法の薬剤経済学的検討，医薬品情報学，Vol.8,No.1,P25-34 (2006)

3.  濃沼政美, 屋代詠子,亀井美和子, 白神誠, 薬局における健康食品の取り扱い状況および調剤業務との関連性について, 医療薬学,Vol.31,No.11,P936-942 (2005)

4.  藤井康博,亀井美和子,濃沼政美,白神誠,薬局機能評価マニュアルに係る消費者アンケートの分析 –薬局・薬剤師に対する意見の分析結果-,社会薬学,Vol24,No.1,P15-24 (2005)

5.  濃沼政美, 瀬尾誠, 高瀬知永, 西澤光代, 平野公晟, 荒川秀俊, 前田昌子,キシレン含有油性インクのプラスチック製輸液容器に対する影響,医療薬学, Vol.29,No.2, P203-209(2003)

6.  松浦香野, 小川令, 濃沼政美, 中尾千代美, 青木律, 百束比古,熱傷後肥厚性瘢痕の掻痒に対するヨモギローションの止痒効果,日本熱傷学会機関誌, Vol.29,No.1, P60-66(2003)

7.  濃沼政美, 西澤光代, 瀬尾誠, 高瀬知永, 平野公晟, 伊藤克敏, 荒川秀俊, 前田昌子,院内製剤「IVH用ヘパロック-シリンジ注」の開発と評価,医療薬学, Vol.28,No.6 P541-550(2002)

【引用文献】

[i] ）Sharma S, Levels of evidence. Evidence Based Eye Care,Vol.2,P5-6(2001)

[ii]） 赤瀬朋秀,秋葉哲生,井齋偉矢,鈴木重紀,かぜ症候群における薬剤費の薬剤疫学及び経済学的検討 漢方薬と西洋薬の経済性における比較研究,日本東洋医学雑誌, Vol.50,No.4,P655-663(2000)

[iii]）坂巻弘之,老年期症候群と漢方 老人病院などにおける医療経済学と漢方薬,漢方と最新治療,Vol.10, No.4, P338-342 (2001)

[iv]）野口蒸治,首藤孝夫,永田見生,水腫を伴う変形性膝関節症に対する防已黄耆湯の効果,整形･災害外科,Vol.47,P999-1005(2004)

[v]）Fleiss J.L. , Stat. Methods Med.Res,Vol.2,P121-145(1993)