School Name Year Teacher/Grade

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SCHOOL NAME YEAR TEACHER/GRADE

______/____/______LAST NAME FIRST MIDDLE GENDER DATE OF BIRTH BUS #

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ADDRESS APARTMENT # CITY ZIPCODE HOME PHONE

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MOTHER/LEGAL GUARDIAN (circle one) ADDRESS (if different from above) EMPLOYER WORK PHONE

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FATHER/LEGAL GUARDIAN (circle one) ADDRESS (if different from above) EMPLOYER WORK PHONE

Mother’s cell phone or pager # ______Father’s cell phone or pager # ______Email Address______

LIST TWO ADULTS WHO MAY PICK UP AND CARE FOR YOUR CHILD DURING THE DAY IN CASE OF ILLNESS OR EMERGENCY AND YOU CANNOT BE CONTACTED: IF NO ONE CAN BE REACHED IN AN EMERGENCY, 911 WILL BE CALLED.

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NAME ADDRESS HOME PHONE RELATIONSHIP

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NAME ADDRESS HOME PHONE RELATIONSHIP

In the event of an emergency dismissal during regular school hours, my child is to follow the procedure described below. The school will make no phone calls. Instructions for parents will be provided on TV and radio.

Please have my child ride bus # ______to one of the following within the District:

____ Home _____Neighbor _____ Other (for example, relative, babysitter, friend)

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Neighbor /Other Person’s Name Address Apartment # Phone

List Sibling(s): Name: Grade: School:

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Medications: ______Please complete District medication forms for prescription/nonprescription administration and provide complete information.

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Physician/Doctor Address Phone In case of an Emergency Preferred Hospital

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Dentist Address Phone

Health Consent Form

I hereby give permission for my child to receive necessary health services when he or she becomes ill or injured during the school day from the St. Vincent School Nurse Coordinator, St. Vincent Health Clinic Assistant, or other designated District personnel in our schools. The St. Vincent Health Clinic Assistant is not a licensed registered nurse but has been trained by St. Vincent in First Aid, CPR, and administration of medication as prescribed by a physician. I understand that treatment by the St. Vincent or District personnel is limited to first aid care for injuries occurring at school, illness, health screens in conjunction with the Marion County Health Department and the administration of previously authorized nonprescription and prescription medication. Injuries incurred elsewhere, other than at school, must be cared for at home or by your personal health care provider.

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PARENT/GUARDIAN SIGNATURE DATE

______NOMBRE DE LA ESCUELA AñO PROFESOR/ GRADO

/ /

NOMBRE NOMBRE DEL MEDIO APELLIDO SEXO FECHA NACIMIENTO AUTOBÚS

DIRECCIÓN # APARTAMENTO CIUDAD CODIGO POSTAL TELEFONO HOGAR

MADRE/ ENCARGADO (circula uno) DIRECCIÓN (si es distinta a la anterior) PATRONO TELEFONO TRABAJO

PADRE/ ENCARGADO (circula uno)DIRECCIÓN (si es distinta a la anterior) PATRONO TELÉFONO TRABAJO

TELEFONO CELULAR MADRE/ ‘PAGER’ TELEFONO CELULAR PADRE/ PAGERDIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO (e-mail)

ANOTE DOS ADULTOS QUE PUEDEN RECOGER Y CUIDAR SU HIJO/A DURANTE EL DIA EN CASO DE ENFERMEDAD O EMERGENCIA Y NO SE HA PODIDO TENER COMUNICACIÓN CON USTED: SI NO SE PUEDE COMUNICAR CON ALGUIEN EN CASO DE EMERGENCIA, SE LLAMARA AL 911.

NOMBRE DIRECCIÓN TELEFONO PARENTESCO

En el evento que ocurra una inclemencia del tiempo durante el horario escolar, mi hijo/a seguirá los siguientes procedimientos señalados adelante. La escuela no hará ninguna llamada telefónica. Instrucciones para los padres serán anunciadas por TV y radio.

Por favor haga que mi hijo/a coja el autobús #______para uno de los siguientes dentro del mismo Distrito:

______Residencia ______Vecino ______Otro (por ejemplo, pariente, (cuidadora de niños, amigo/a)

Nombre Vecino/ Otra Persona Dirección # Apt. Teléfono

Anota nombre de los hermano/s: Nombre: Grado: Escuela:

Medicamentos:______

*Por favor llene la forma del Distrito para administrar medicamentos recetados o no recetados y devuelva la forma completamente llena.

Doctor/ Médico Dirección Teléfono Hospital de Preferencia

Dentista Dirección Teléfono

Forma de Autorización de Salud

Por la presente autorizo que mi hijo/a reciba los servicios de salud necesarios cuando él o ella se enferme o se lesione mientras está en la escuela, por la Coordinadora de Enfermeros / as de la Clínica de St. Vincent, el/ la Asistente de la Clínica de Salud de St. Vincent, u otro personal asignado de la escuela del Distrito. El/ la Asistente de la Clínica de St. Vincent no es un/a enfermero/a licenciado/a registrado/a pero ha sido entrenado/a por St. Vincent en Primeros Auxilios y a la administración de medicamentos según han sido prescritos por un médico. Entiendo que el tratamiento administrado por el personal de St. Vincent o el personal del Distrito está limitado a la administración de primeros auxilios por lesiones ocurridas en la escuela, enfermedad, exámenes de salud en conjunto con el Departamento de Salud del Distrito de Marion y la administración de medicamentos prescritos o no-prescritos que hayan sido previamente autorizados. Lesiones ocurridas en otro lugar, que no sea la escuela, deberán ser atendidas en el hogar o por su proveedor personal de salud.

FIRMA DEL PADRE O ENCARGADO FECHA

Revised 2001