All’ASLdi

TramiteilSUAP

delComune di

Compilatoacuradel SUAP:

Pratica

del

Protocollo

Indirizzo

PEC /Postaelettronica

Notificaaifinidellaregistrazione(art.6,Reg.CEn.852/2004)

NOTIFICAAI FINIDELLAREGISTRAZIONE

(ART.6,REG.CEN.852/2004)

1–DATIDELDICHIARANTE

Cognome _Nome

codicefiscale| |__|__| | | |__|__| |__|__| |__|__|__|__|sesso|__|

Nato/aa _prov.|__|__| Stato

il |__| |/|__|__|/|__| |__|__|cittadinanza _

estremideldocumentodisoggiorno _

(se cittadinononUE)

rilasciatoda __ il|__|__|/|__| |/| |__|__| |

scadenza | | |/| |__|/| | |__|__|

residentein prov.|__|__|Stato

indirizzo _

n.

C.A.P.|__| |__|__| |

PEC / postaelettronica _

Telefonofisso/cellulare

in qualitàdiTitolareLegalerappresentanteAltro

2–DATIDELLADITTA/SOCIETA’/IMPRESA

Denominazione(nomedelladittao aziendaoragionesociale)

___

Formagiuridica _

codicefiscale/p.IVA _

Informazione indispensabileall’accesso allebanchedati

iscritta allaCameradiCommercio(C.C.I.A.A.) di _prov.|__| |n.REA

|__| |__|__| |__|__|

nonancoraiscritta1

nonnecessitadiiscrizionealR.I.dellaC.C.I.A.A.

consede legale in:

Comune _prov.|__|__|Stato

1Siricordache l’iscrizioneallaCameradiCommercio(C.C.I.A.A.) va effettuata entro30 giorni dall’avvio.

1

indirizzo _ n. C.A.P.|__| |__|__| |
Telefonofisso/cell. fax. PEC _ _ _
Altrodomicilioelettronicoper invio
delle comunicazioniinerenti lapratica __
3–DATIDELPROCURATORE/DELEGATO(compilareincasodiconferimentodiprocura)
Cognome _Nome
codicefiscale|__|__| | | | |__|__| | | | | | | | |
Nato/aa _prov.|__|__| Stato
il| | |/| | |/| | | | |
residentein prov.|__|__|Stato indirizzo _ n. _ C.A.P. |__|__| | | | PEC / postaelettronica _ _ Telefonofisso/cellulare _ _ _
in qualitàdi
Procuratore/delegato
AgenziaperleimpreseDenominazione_
4–DATIDELL’ATTIVITA’/INTERVENTO
Differenziato per tipologiadiprocedimento(vd.Esempioesercizio divicinato).

RELATIVAA:

 Avviodell’attività(Riquadro 1)

 Subingresso(Riquadro2)

 Modificadellatipologia diattività(Riquadro3)

 Cessazioneosospensionetemporaneadell’attività (Riquadro 4)

1–AVVIODELL’ATTIVITA’

1.1.IDENTIFICAZIONEDELLOSTABILIMENTO (Informazioneripetibilenelcasodipiùstabilimenti)

Il/lasottoscritto/a

Cognome Nome

codicefiscale| | | | | | |__|__| | | | |__|__|__|__|

NOTIFICAl’avvio dell’attività:

insedefissa

senzasedefissa(es.ambulante, broker)percuiindicalasedeincuièpossibile effettuare ilcontrollodidocumentie attrezzature

consedein prov.|__|__|località

C.A.P.|__|__|__| | | Stato

indirizzo

n.

Telefonofisso/cell. fax.

Altrodomicilioelettronicoper inviodellecomunicazioni inerentila pratica

1.2.TIPOLOGIADIATTIVITÀ

Produzioneprimaria(nondestinataall’autoconsumo enongià registratainaltrielenchi)

|__|Raccoltadi vegetalispontanei

|__|Raccoltadifunghietartufi

|__|Produzionedivegetali(permanentiononpermanenti)

|__|Centrodiraccoltaselvagginacacciata

|__|Caccia

|__|Pesca

|__|Imbarcazionidapesca

|__|Imbarcazioniraccoltamolluschi

|__|Raccoltamolluschi

|__|Venditadirettadiuovaalconsumatore finale

|__|Venditadilattecrudoinallevamento

Produzione/trasformazionedialimenti anchediorigineanimaleper venditaaldettaglio(registrazioneai sensidel regolamentoCE n.

852/2004)

|__|Produzionedivegetalipronti all’usoeprecotti

|__|Produzionedivegetalicongelati

|__|Produzionedivegetalisecchie/o tostaticompresele spezie

|__|Lavorazionedel tè, caffè,zuccheroedaltrivegetaliper infusi

|__|Produzionedibevandealcoliche

|__|Lavorazionedi cereali,semi,legumietuberi

|__|Produzionedi succhi/bevandedi frutta e/oortaggi

|__|Produzionedioliegrassivegetali

|__|Produzionedi conserveesemiconservevegetali

|__|Macellazioneedeviscerazionediprodottidellapesca pressoaziendedi acquacoltura

|__|Macellazionediavicunicoli pressoaziendeagricolee agrituristiche

|__|Lavorazione carne,prodottiepreparazioniabasecarne connessoaesercizio divenditaasedefissa

|__|Lavorazione carne,prodottiepreparazioniabasecarne connessoaesercizio divenditaambulante

|__|Lavorazioneprodottidellapesca connessoaesercizidi venditaasede fissa

|__|Lavorazioneprodottidellapesca connessoaesercizidi venditaambulante

|__|Raccolta(centroconferimento) elavorazionediprodotti dell'apiario(esclusaprod. primaria)

|__|Produzionediprodottiabasedilatte(in impiantinon riconosciuti) connessaallavenditaaldettaglio

|__|Produzionedialimentiincucinadomestica(homefood)

Prodotti dafornoedi pasticceria,gelatiepiattipronti-Produzione, trasformazioneecongelamento

|__|Produzionedipasta fresca

|__|Produzionedipastasecca,di cuscusediprodotti

Ristorazionecollettivaepubblica(registrazioneaisensidel regolamentoCE n. 852/2004)

|__|Centriproduzionepasti(compresocatering e banqueting) ancheper Utenza Sensibile

|__|Centriproduzionepasti(compresocateringe banqueting) ancheper UtenzaNON Sensibile

|__|Somministrazionepastiinmenseper Utenza Sensibile

|__|Somministrazionepastiinmenseper Utenza NON Sensibile

|__|Terminalidi distribuzione

|__|Ristorazione consomministrazionedirettaanche connessaconaziendeagricoleedel settoreittico

|__|Bar ealtriesercizisimili

|__|Ristorazioneinambitodimanifestazionitemporanee

(fiere, sagreecc.)nonesclusedalregolamento852/2004

|__|Homerestaurant

Commercioalimentiebevande(registrazioneaisensidel regolamentoCE n.852/2004)

|__|CashCarry

|__|Intermediari-senzadeposito-broker

|__|Commercioall'ingrosso-condeposito

|__|Commercioaldettagliodialimentiebevandein Esercizi divicinatodelsettorealimentare

|__|Commercioaldettagliodialimentie bevandeinattività commerciali aventilecaratteristichediMediastruttura di vendita

|__|Commercioaldettagliodialimentie bevandeinattività commerciali aventilecaratteristichediGrandestruttura di vendita

|__|Commercioaldettaglioper corrispondenza/internet

|__|Commercioambulanteapostofisso

|__|Commercioambulanteitinerante-autospaccio

|__|Depositiperdistributori automaticidi alimenti confezionatiebevande

|__|Distributori diacquapotabiletrattata(casettedell'acqua e simili)

|__|Distributore automaticodilattecrudo

|__|Distributoreautomaticodialimenticonfezionatie bevande

|__|Venditatemporanea(anchenell’ambitodi manifestazioni)

Depositoalimentiebevande conto terzi

|__|Depositocontoterzidialimentiinregimeditemperatura

|__|Depositocontoterzidialimenti noninregimedi temperatura

|__|Piattaforma di distribuzionealimenti

|__|Deposito funzionalmenteconnessi adesercizi divendita dialimentiinregimeditemperatura

|__|Deposito funzionalmenteconnessi adesercizi divendita noninregimeditemperatura

farinaceisimili

|__|Produzionedipane,pizzaealtriprodotti da fornofreschi e secchi,piadina,ecc

|__|Produzionediprodottidi pasticceria freschiesecchi

|__|Produzionediprodottidi gelateria(instabilimenti registrati ai sensidel reg. 852/2004)

|__|Produzionedi cacao, cioccolato, caramelleeconfetterie

|__|Produzionedi cibi prontiingenere(prodottidi gastronomia,di rosticceria, difriggitoria,ecc.)

|__|Produzionedialimentiincucinadomestica(homefood)

Trasportoalimentiebevandeconto terzi

|__|Trasporto contoterzidialimentiincisterna

|__|Trasporto contoterzidialimentiinregimeditemperatura controllata

|__|Trasporto contoterzidialimentinon in regimedi temperaturacontrollata

 Altro

1.3.INIZIODELL’ATTIVITÀ

 Avvio contestuale alladatadi notifica

 Avvio condecorrenzadal| |__|/| |__|/| | | |__|

(Eventuale)

 Terminedell’attivitàindata| | |/| | |/| | | | |

1.4.DICHIARAZIONI

Il/lasottoscritto/a,consapevole dellesanzionipenali previstedalla leggeperlefalse dichiarazionieattestazioni(art.76 delDPR

n. 445/2000eCodicepenale),sottolapropriaresponsabilità,

dichiara:

chel’eserciziopossiedeirequisitiminimi prestabilitidalReg.(CE) 852/2004e dallealtrenormativepertinenti infunzione dell’attività svolta;

diimpegnarsiacomunicaretempestivamenteeventualimodificherelativeall’attivitàe/oallostabilimento,comprese eventualimodificherelativealrappresentantelegale;

diconsentireicontrollineilocalidapartedelleautoritàcompetentinelcasoincuil’eserciziodell’attivitàvengasvolto pressola propriaabitazione;

(Altro)

2– SUBINGRESSO

2.1.DATIDELL’OPERATOREDELSETTOREALIMENTARE(O.S.A.)SUBENTRANTE: Il/lasottoscritto/a

Cognome Nome

codicefiscale| | | | | | |__|__| | | | | | | | |

notificadisubentrareall’O.S.A.ubicato pressoilmedesimo indirizzoedenominato:

CognomeeNomeoppuredenominazioneditta

C.F./PartitaIVA

dicuiallanotifica/SCIA prot./n.del| | |/| | |/| | | | |

2.2.INIZIODELL’ATTIVITÀ

 Avvio contestuale alladatadi notifica

 Avvio condecorrenzadal| |__|/| |__|/| | | |__|

(Eventuale)

 Terminedell’attivitàindata| | |/| | |/| | | | |

2.3.DICHIARAZIONI
Il/lasottoscritto/a,consapevole dellesanzionipenali previstedalla leggeperlefalse dichiarazionieattestazioni(art.76 delDPR
n. 445/2000eCodicepenale),sottolapropriaresponsabilità, dichiara:
chel’eserciziopossiedeirequisitiminimi prestabilitidalReg.(CE) 852/2004e dallealtrenormativepertinenti infunzione dell’attività svolta;
diimpegnarsiacomunicaretempestivamenteeventualimodificherelativeall’attivitàe/oallostabilimento,comprese eventualimodificherelativealrappresentantelegale;
diconsentireicontrollineilocalidapartedelleautoritàcompetentinelcasoincuil’eserciziodell’attivitàvengasvolto pressola propriaabitazione;
(Altro)
3–MODIFICADELLATIPOLOGIADIATTIVITA’
3.1.DATIRELATIVIALLANUOVATIPOLOGIADIATTIVITÀ
Il/lasottoscritto/aCognome Nome
codicefiscale| | | | | | |__|__| | | | | | | | |
Comunicalavariazionedell’attività dicui allanotifica/SCIA prot./n.del|__|__|/| |__|/| | | | | La/leattività aggiornata/echesarà/annosvolta/eè/sono(spuntaretutte levocipertinenti):
Produzioneprimaria(nondestinataall’autoconsumo enongià
registratainaltrielenchi)
|__|Raccoltadi vegetalispontanei
|__|Raccoltadifunghietartufi
|__|Produzionedivegetali(permanentiononpermanenti)
|__|Centrodiraccoltaselvagginacacciata
|__|Caccia
|__|Pesca
|__|Imbarcazionidapesca
|__|Imbarcazioniraccoltamolluschi
|__|Raccoltamolluschi
|__|Venditadirettadiuovaalconsumatore finale
|__|Venditadilattecrudoinallevamento / Ristorazionecollettivaepubblica(registrazioneaisensidel
regolamentoCE n. 852/2004)
|__|Centriproduzionepasti(compresocateringe banqueting) ancheper Utenza Sensibile
|__|Centriproduzionepasti(compresocateringe banqueting) ancheper UtenzaNON Sensibile
|__|Somministrazionepastiinmenseper Utenza Sensibile
|__|Somministrazionepastiinmenseper UtenzaNON Sensibile
|__|Terminalidi distribuzione
|__|Ristorazione consomministrazionediretta anche connessaconaziendeagricoleedel settoreittico
|__|Bar ealtriesercizisimili
|__|Ristorazioneinambitodimanifestazionitemporanee
(fiere, sagreecc.)nonesclusedalregolamento852/2004
|__|Homerestaurant

Produzione/trasformazione dialimenti anchediorigine animaleper venditaaldettaglio(registrazioneai sensidel regolamentoCE n.

852/2004)

|__|Produzionedivegetalipronti all’usoeprecotti

|__|Produzionedivegetalicongelati

|__|Produzionedivegetalisecchie/o tostaticompresele spezie

|__|Lavorazionedel tè, caffè,zuccheroedaltrivegetaliper infusi

|__|Produzionedibevandealcoliche

|__|Lavorazionedi cereali,semi,legumietuberi

|__|Produzionedi succhi/bevandedi fruttae/oortaggi

|__|Produzionedioliegrassivegetali

|__|Produzionedi conserveesemiconservevegetali

|__|Macellazioneedeviscerazionediprodottidellapesca pressoaziendedi acquacoltura

|__|Macellazionediavicunicoli pressoaziendeagricolee agrituristiche

|__|Lavorazione carne,prodottiepreparazioniabasecarne connessoaeserciziodivenditaasedefissa

|__|Lavorazione carne,prodottiepreparazioniabasecarne connessoaeserciziodivenditaambulante

|__|Lavorazioneprodottidella pesca connesso aesercizidi venditaasede fissa

|__|Lavorazione prodottidellapesca connessoaesercizidi venditaambulante

|__|Raccolta(centroconferimento) elavorazionediprodotti dell'apiario(esclusaprod. primaria)

|__|Produzionediprodottia basedilatte(in impiantinon riconosciuti) connessaallavenditaaldettaglio

|__|Produzionedialimentiincucinadomestica(homefood)

Prodotti dafornoedi pasticceria,gelatiepiattipronti-Produzione, trasformazioneecongelamento

|__|Produzionedipasta fresca

|__|Produzionedipastasecca,di cuscusediprodotti farinaceisimili

|__|Produzionedipane,pizzaealtriprodotti da fornofreschi e secchi,piadina,ecc

|__|Produzionediprodottidi pasticceria freschiesecchi

|__|Produzionediprodottidi gelateria(instabilimenti registrati aisensidel reg.852/2004)

|__|Produzionedi cacao, cioccolato, caramelleeconfetterie

|__|Produzionedi cibi prontiingenere(prodottidi gastronomia,di rosticceria, difriggitoria,ecc.)

|__|Produzionedialimentiincucinadomestica(homefood)

Commercioalimentiebevande(registrazioneaisensidel regolamentoCE n.852/2004)

|__|CashCarry

|__|Intermediari-senzadeposito-broker

|__|Commercioall'ingrosso-condeposito

|__|Commercioaldettagliodialimentiebevandein Esercizi divicinatodelsettorealimentare

|__|Commercioaldettagliodialimentie bevandeinattività commerciali aventilecaratteristichediMediastruttura di vendita

|__|Commercioaldettagliodialimentie bevandeinattività commerciali aventilecaratteristiche diGrandestruttura di vendita

|__|Commercioaldettaglioper corrispondenza/internet

|__|Commercioambulanteapostofisso

|__|Commercioambulanteitinerante-autospaccio

|__|Depositiperdistributori automaticidi alimenti confezionatiebevande

|__|Distributori diacquapotabiletrattata(casettedell'acqua e simili)

|__|Distributore automaticodilattecrudo

|__|Distributoreautomaticodialimenticonfezionatie bevande

|__|Venditatemporanea(anchenell’ambitodi manifestazioni)

Depositoalimentiebevande conto terzi

|__|Depositocontoterzidialimentiinregimeditemperatura

|__|Depositocontoterzidialimenti noninregimedi temperatura

|__|Piattaforma di distribuzionealimenti

|__|Deposito funzionalmenteconnessi adesercizi divendita dialimentiinregimeditemperatura

|__|Deposito funzionalmenteconnessi adesercizi divendita noninregimeditemperatura

Trasportoalimentiebevandeconto terzi

|__|Trasporto contoterzidialimentiincisterna

|__|Trasporto contoterzidialimentiin regimeditemperatura controllata

|__|Trasporto contoterzidialimentinon in regimedi temperaturacontrollata

 Altro

3.2.DECORRENZADELLEMODIFICHE

 Avvio contestuale alladatadi notifica

 Avvio condecorrenzadal| |__|/| |__|/| | | |__|

3.3.DICHIARAZIONI

Il/lasottoscritto/a,consapevole dellesanzionipenali previstedalla leggeperlefalse dichiarazionieattestazioni(art.76 delDPR n.

445/2000eCodicepenale), sotto lapropriaresponsabilità,

dichiara:

chel’eserciziopossiedeirequisitiminimiprestabilitidalReg.(CE)852/2004edallealtrenormativepertinentiinfunzione

dell’attività svolta;

diimpegnarsiacomunicaretempestivamenteeventualimodificherelativeall’attivitàe/oallostabilimento,comprese eventualimodificherelativealrappresentantelegale;

diconsentireicontrollineilocalidapartedelleautoritàcompetentinelcasoincuil’eserciziodell’attivitàvengasvolto pressola propriaabitazione;

(Altro)

4–CESSAZIONEOSOSPENSIONETEMPORANEADELL’ATTIVITA’

Il/lasottoscritto/aCognome Nome

codicefiscale| | | | | | |__|__| | | | | | | | |

Comunicache l’attività dicuiallanotifica/SCIA prot./n.del| | |/|__| |/|__|__| | | Presso lostabilimento

consedein prov.|__|__|località

C.A.P.|__|__|__| | | Stato

indirizzo

n.

 cesseràindata| | |/| | |/| | | | |

 saràsospesatemporaneamente dal| | |/|__| |/|__|__| | |al| | |/| | |/|__|__| | |

Note:

Data

Firma

INFORMATIVASULLAPRIVACY(Art.13delD.lgs.n.196/2003)

IlD.Lgs. n.196 del 30giugno2003“Codiceinmateria diprotezionedeidati personali” tutelalepersoneegli altrisoggettirispetto altrattamentodeidati personali.Pertanto,comeprevistodall’art. 13delCodice,siforniscono leseguenti informazioni:

Finalitàdeltrattamento.Idati personalisarannoutilizzatidagliufficinell’ambitodel procedimentoper il qualeladichiarazione vieneresa.

Modalitàdeltrattamento.Idatisarannotrattati dagliincaricatisiaconstrumenticartaceisiaconstrumenti informaticia disposizionedegliuffici.

Ambito dicomunicazione.Idatipotrannoesserecomunicatiaterzi neicasi previstidellaLegge7agosto1990,n.241“Nuove normeinmateriadi procedimentoamministrativoedi dirittodi accessoaidocumentiamministrativi”ove applicabile,eincasodi controlli sulla veridicità delledichiarazioni(art.71delD.P.R.28 dicembre2000 n.445(“Testounicodelledisposizionilegislativee regolamentariinmateriadidocumentazioneamministrativa”).

Diritti. L’interessatopuòinognimomentoesercitareidirittidi accesso, direttifica,di aggiornamentoe diintegrazionedeidaticome previstodall’art.7deld.lgs.n.196/2003.Per esercitaretalidirittituttelerichiestedevonoessererivolteall’ASL.

Titolaredeltrattamento:ASL competente perterritorio

Il/lasottoscritto/adichiaradiaver lettol’informativasultrattamento dei datipersonali.

Data Firma ______