North Little Rock School District

NORTH LITTLE ROCK SCHOOL DISTRICT

CENTER OF EXCELLENCE STUDENT ENROLLMENT FORM

Phone: (501)771-8010Date: ______

Fax: (501) 771-8069

GENERAL STUDENT INFORMATION

LAST NAME: / MIDDLE NAME: / FIRST NAME:

Birthdate: ______Gender: Female Male

(Fecha de nacimiento)(Género)

Nickname: ______Grade: ______

(apodo)(Género)

SSN (Optional): ______

RACE Please answer the following in accordance with standards issued by the US Department of Education.

Primary Race (Please select only ONE)
໐ American Indian or Alaska Native (A person having origins in any of the original peoples of North and South American, including Central America, and who maintains tribal affiliation or community attachment)
໐ Asian (A person having origins in any of the original peoples of Far East, Southeast Asia or the Indian subcontinent, including, for example, Cambodia, China, india, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand and Vietnam)
໐ Black or African American (A person having origins in any of the black racial groups of Africa)
໐ Native Hawaiian or Other Pacific Islander (A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands)
໐ White (A person having origins in any of the original peoples of Europe, Middle East or North Africa)
໐ Hispanic
Additional Races (check all that apply):
_____ American Indian/Alaska Native _____ Native Hawaiian/Other Pacific Islander _____ Asian
_____ White _____ Black _____ Hispanic

Student Physical (911) AddressStudent Mailing Address

(Estudiante físico / 911 dirección) (Dirección de correo del estudiante)

Address: ______
City: ______
State: ______Zip Code: ______/ ໐ Mailing Address is same as Physical Address
Address: ______
City: ______
State: ______Zip Code: ______

Student Home Phone: ______Student Cell Phone: ______

(Dirección de correo del estudiante) (Dirección de correo del estudiante)

Student Email Address: ______Language Spoken at Home: ______

(Dirección de correo electrónico del estudiante) (Dirección de correo electrónico del estudiante)

OFFICE USE ONLY
Entry Date: ______Meal ST: ______ESL: ______IMMG: ______Residency: ______
Entry Code: ______M/V Act: ______SPL ______GT: ______Choice LEA: ______
Curriculum: ______504: ______MIG: ______Homeroom: ______P/T ADM%: ______

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LAST NAME: / MIDDLE NAME: / FIRST NAME:

PARENT/GUARDIAN CONTACT INFORMATION

(Dirección de correo electrónico del estudiante)

Parent/Guardian 1Parent/Guardian 2

(Padre / Guardián 1) (Padre / Guardián 2)

Name:______
Relationship to Student: ______
(Dirección de correo electrónico del estudiante)
Language of Correspondence: ______
(Dirección de correo electrónico del estudiante)
Mailing Address: ______
(Dirección de correo electrónico del estudiante)
______ City: ______
State: ______Zip Code: ______
Email: ______
(correo electrónico)
Home Phone: ______
(teléfono de casa)
Cell Phone: ______
(Teléfono móvil)
Work Phone: ______
(Teléfono del trabajo)
*Alert Phone: ______
(Teléfono de alerta)
*Alert Phone is used by the District’s automated phone message system
( El teléfono de alerta es usado por el sistema de mensajes telefónicos automatizados del Distrito)
Employer: ______
(Empleado)
໐ Student Primarily Resides with this Guardian
(El estudiante reside principalmente con este tutor) / Name:______
Relationship to Student: ______
(Dirección de correo electrónico del estudiante)
Language of Correspondence: ______
(Dirección de correo electrónico del estudiante)
Mailing Address: ______
(Dirección de correo electrónico del estudiante)
______ City: ______
State: ______Zip Code: ______
Email: ______
(correo electrónico)
Home Phone: ______
(teléfono de casa)
Cell Phone: ______
(Teléfono móvil)
Work Phone: ______
(Teléfono del trabajo)
*Alert Phone: ______
(Teléfono de alerta)
*Alert Phone is used by the District’s automated phone message system
( El teléfono de alerta es usado por el sistema de mensajes telefónicos automatizados del Distrito)
Employer: ______
(Empleado)
໐ Student Primarily Resides with this Guardian
(El estudiante reside principalmente con este tutor)

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LAST NAME: / MIDDLE NAME: / FIRST NAME:

ADDITIONAL STUDENT INFORMATION

INFORMACIÓN ADICIONAL DEL ESTUDIANTE

City of Birth: ______ State of Birth: ______Country of Birth: ______

(Ciudad de nacimiento) (Estado de nacimiento) (País de nacimiento)

TRAVEL INFORMATION

(INFORMACIÓN DE VIAJE)

Travel to School (Please check one)Travel from School (Please check one)

(Viaje a la escuela-marque uno) (Viaje de la escuela-marque uno)

____Bus (Bus Number ____ )
Bus (número de autobús)
____Drives Self
(Se conduce)
____Parent/guardian (includes walkers, child care vans, etc.)
(Padres / guardianes (incluye caminantes, furgones para cuidado de niños, etc.)
____District Paid Transportation
(Transporte pagado por el distrito) / ____Bus (Bus Number ____ )
Bus (número de autobús)
____Drives Self
(Se conduce)
____Parent/guardian (includes walkers, child care vans, etc.)
(Padres / guardianes (incluye caminantes, furgones para cuidado de niños, etc.)
____District Paid Transportation
(Transporte pagado por el distrito)

Distance from Home to School (Miles) One Way ______

Distancia del hogar a la escuela (Miles) One Way

Last School Attended: ______Phone #:______

(Última escuela a la que haya asistido) (Teléfono)

Address: ______

(Dirección)

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LAST NAME: / MIDDLE NAME: / FIRST NAME:

Has this student been expelled from school in any other school district or is the student a party to an expulsion proceeding?

(¿Este estudiante ha sido expulsado de la escuela en cualquier otro distrito escolar o el estudiante es parte en un proceso de expulsión?)

Yes No

Has this student been retained? Yes No

(¿Se ha retenido a este estudiante?)

Has this student met the requirements of the Arkansas State Health laws necessary to enter school? Yes No

(¿Este estudiante ha cumplido con los requisitos de las leyes de Arkansas State Health para ingresar a la escuela?)

If this student resides in a household with an active or reserve member of a branch of the United States Armed Services, please select the branch below:

(Si este estudiante reside en un hogar con un miembro activo o de reserva de una rama de los Servicios Armados de los Estados Unidos, por favor seleccione la sucursal abajo):

____ Active Duty-US Army
(Servicio activo)
____ Active Duty-US Coast Guard
(Guardia costera deber-nosotros)
____ Reserves-US Marines
( Reservas-Infantería de Marina estadounidense) / ____ Active Duty-US Air Force
(Fuerza Aérea de los Estados Unidos)
____ Reserves-US Army
(Reservas-Ejército de EE. UU.)
____ National Guard-US Army
(Guardia Nacional-Ejército de los EE.UU.) / ____ Active Duty-US Navy
(Deber activo-US Navy)
____ Reserves-US Air Force
(Reservas-Fuerza Aérea de los EE.UU.)
____ National Guard-US Air Force
(Guardia Nacional-Fuerza Aérea de los EE.UU.) / ____ Active Duty-US Marines
(Infantes de marina activos de los EEUU)
____ Reserves-US Navy
(Eserves-US Navy)
____ Parents serve in multiple
branches
(Los padres sirven en múltiples)

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LAST NAME: / MIDDLE NAME: / FIRST NAME:

EMERGENCY INFORMATION & WHO MAY CHECK OUT STUDENT

(INFORMACIÓN DE EMERGENCIA Y QUIÉN PUEDE VERIFICAR AL ESTUDIANTE)

Emergency Contact Information (Contacts Other than Guardians) to be Called in Case of an Emergency
(Información de Contacto de Emergencia (Otros Contactos que No sean Guardianes) para ser Llamados en Caso de Emergencia)
Contact Name Relationship Phone # May Check
Order (Relación) (Cell, Home, Work) Out Student
(Puede revisar
a los estudiante)
1.
2.
3.
4.
5.
Physician: ______Physician Phone #: ______
(Médico) (Teléfono del médico #)
Please list any medical concerns and/or medication for this student: ______
(Por favor liste cualquier preocupación médica y / o medicamento para este estudiante)

STUDENT SIBLINGS

(HERMANOS DEL ESTUDIANTE)

PLEASE LIST THE NAME(S) OF ANY BROTHERS OR SISTERS PRESENTLY LIVING IN YOUR HOME

(POR FAVOR, ANOTE EL NOMBRE DE LOS HERMANOS O HERMANAS QUE VIVEN EN SU CASA)

Name / School / Grade