MINISTRY OF PUBLIC HEALTH OF UKRAINE

Vinnitsya National Medical Pirogov Memorial University.

Department of infectious diseases

Ratified

on a methodical conference

“____” ______2009

Chief of department, professor Moroz L.V.

M E T H O D I C A L M A T E R I A L S

for organization of self-contained work of V course medical faculty students

(on the topic included in the education plan).

TOPIC 17.1: RABIES, TETANUS

Made by

2009


1. Актуальність теми:

After a long period of investigations, infections of the central nervous system – tetanus and rabies are very relevant today. In the middle of last century 150 cases of disease were reported annually in Ukraine, but rabies prophylaxis resulted in decreasing of morbidity rate and in the last decade of 20th century only few cases of human rabies have been reported. Increased number of cases was noted recently: in 2006 in Ukraine 4 persons died of rabies (Odessa, Chernigov, Kirovograd and Donetsk regions).

Some 100 000-108000 persons annually seek for medical aid having been exposed to animals (exposures are categorized as either bite or nonbite), and 60% of them have been exposed to rabies-suspect animals. Recently 2-3 persons are said to die of disease each year in Ukraine, all of them had sought for medical aid at the onset of clinical rabies. The importance of tetanus is explained by its peculiarities: worldwide distribution, high incidence, the absence of long termed immune response after disease, very severe clinical course with high mortality rate (15-20%) In 1974 WHO established new strategy in infectious diseases eradication program. According to this strategy there are 6 diseases we must give top priority to control: diphtheria, measles, whooping cough, poliomyelitis, tuberculosis and tetanus ( in 1990 yellow fever and hepatitis B were added to this list). All these diseases can be prevented by immunization. Nevertheless worldwide some 500000 cases of tetanus are reported annually. Acute injuries are the usual portal of entry. Parenteral drug abuse was reported as a portal of entry too (non-sterile syringes, injections in low sanitary conditions).

2. The Purpose of the Lesson (with indication of a mastering level):

2.2. A student must know: а-2

·  etiology of rabies, factors of virus’ pathogenicity;

·  etiology of tetanus, factors of virus’ pathogenicity;

·  epidemiology of rabies;

·  epidemiology of tetanus;

·  pathogenesis of rabies;

·  pathogenesis of tetanus;

·  clinical manifestations of rabies;

·  clinical manifestations of tetanus;

·  pathogenesis, terms and manifestations of complications in tetanus;

·  laboratory confirmation of rabies;

·  laboratory diagnosis of tetanus;

·  treatment of rabies;

·  treatment of tetanus;

·  prognosis in rabies;

·  prognosis in tetanus;

·  prevention of rabies in animals and humans;

·  post exposure prophylaxis of rabies;

·  primary prevention and wound management in tetanus ;

·  treatment of emergency conditions that can occur in patients with rabies

·  treatment of emergency conditions that can occur in patients with tetanus

·  the discharge rules in tetanus;

●out patient follow up of convalescents after tetanus

2.3. A student must be able: а-3

● to diagnose rabies (according to related history, epidemiological data, clinical and laboratory findings);

● to diagnose of tetanus (according to related history, epidemiological data, clinical and laboratory findings);

● to establish the clinical form and severity of disease

● to make differential diagnosis of rabies with other clinically similar disorders- tetanus, botulism, lethargic encephalitis, poliomyelitis, polyneuritis delirium tremens, atropine and strychnine poisoning;

● to make differential diagnosis of tetanus with other clinically similar disorders- paratonsilitis, trichinosis, rabies, hysteria, meningitides, eclampsia;

● to diagnose complications of rabies; to offer confirmative laboratory investigations; to administer adequate treatment including supportive and intensive care; to give recommendations concerning preventive measures in endemic area;

● to diagnose possible complications of tetanus and emergency conditions

● to compose a plan of laboratory and additional investigations of rabies-suspect animal

● to administer treatment for a patient with tetanus, taking into consideration epidemiology data, stage of disease, grade of severity, presence of complications, allergy and underlying diseases;

● to control the effectiveness of treatment,

● to give first medical aid for a patient with preliminary diagnosis of rabies before hospitalization

● to give first medical aid for a patient with preliminary diagnosis of tetanus before hospitalization

● to compose a plan of rabies postexposure prophylaxis

● to compose a plan of rabies preexposure prophylaxis

● to compose a plan of tetanus prevention after injury

● to give recommendations regarding regimen, diet, investigations and management of a convalescent after tetanus

3. Subjects integration

Subjects

/

To Know

/

To Know How

Microbiology / Etiology (classification, morphologic characteristic of the pathogen- Clostridium tetani і Neuroryctes rabiei, methods of revealing and identification) / To reveal the organism. To calculate concentration of disinfectants for disinfection in a case of tetanus and rabies.

Histology

/

Histological changes in tetanus. Peculiarities of inclusion bodies (Negri bodies) in the neurons of the brain

/

To reveal Negri bodies in histological preparation. To explain clinical signs appearance.

Physiology

/

Musculoskeletal, cardiovascular, nervous, renal and immune systems function

/

To explain a variety of clinical signs and laboratory abnormalities

Pathological Physiology

/

Pathogenesis of tetanus and rabies. Pathogenesis of complications.

/

To explain the main symptoms and signs appearance, causes of relapse, failure of inadequate therapy

Clinical immunology and allergology

/

Immunologic changes as a part of pathogenesis and host defenses. Immunologic peculiarities of anti tetanus immune response.

/

To explain confirmative serologic tests. To appraise the results of immunologic investigations (titer of antitoxic antibodies in patients with tetanus and healthy persons). To appraise immunogram of a patient.

Epidemiology

/

The routs of transmission, main sources of infection in tetanus and rabies. Distribution of these diseases in Ukraine and in the world.

/

Epidemiological history. To organize preventive measures at a site of rabies (campground, village).

Neurology

/

Pathogenesis of tetanospasms, fever, risus sardonicus anxiety, excessive salivation and other symptoms of tetanus and rabies

/

Examination of patients with different central and peripheral nervous system disorders. Differential diagnosis with hysteria, hypocalcemia, meningoncephalitides, and meningitides if different etiology.

Surgery

/ Manifestations of injuries, painful muscle spasms and spontaneous rupture of muscles and ligaments, fractures of bones, contractures; principles of intensive care of emergency case. /

Differential diagnosis, wound management, primary prevention, diagnosis of complications possible in tetanus, to order investigations and administer suitable therapy.

Propaedeutics of Internal Diseases

/

History of disease. Patient’s examination.

/

To gather information about patient’s history and chief complaints, to distinguish those, most important for diagnosis of tetanus and rabies. To examine the patient, to reveal the main symptoms and signs of disease. To distinguish the set of diagnostic features of tetanus and rabies.

Pharmacology

/

Regimens of treatment. Supportive care. Pharmacodynamics, side effects of chloramphenicol, anticonvulsants, sedatives, anaesthetic analgesics and other medication recommended for treatment of tetanus and rabies.

/ To administer treatment of specific infection including ancillary therapy. To write the scheme of treatment in tetanus and rabies.
Intensive care
Emergency conditions:
·  Acute respiratory failure
·  Cardiac arrest
·  Convulsions
·  Acute brain edema
·  To diagnose emergency condition, to administer intensive care / Emergency conditions:
·  Acute respiratory failure
·  Cardiac arrest
·  Convulsions
·  Acute brain edema / ·  To diagnose emergency condition, to administer intensive care

Dentistry

/

Lockjaw

/

Differential diagnosis with dental caries, acute arthritis.

Future subjects / · 
General practice medicine / Pathogenesis, epidemiology, manifestations, complications, prevention and therapy of tetanus and rabies. / Differential diagnosis of clinically similar diseases with tetanus and rabies. Early diagnosis and hospitalization of patients. First medical aid in out patient.
Themes integration
Infectious diseases meningoncephalitides, purulent meningitides, peritonsillar abscesses parotitis / To know peculiarities of manifestations, laboratory diagnosis, treatment / To differentiate tetanus with other infectious diseases with similar symptoms

4. Зміст теми заняття:

Characteristic of injuries that were considerered as a portal of entry in patients with tetanus (Department of infectious diseases LNMU)

Type of injury

/ Number of cases / %%
Puncture injury / 342 / 34,2
Portal of entry is unknown / 162 / 16,2
Injuries (without any other information) / 137 / 13,7
Incised wounds / 78 / 7,8
Scratch wounds, injuries / 71 / 7,1
Laceration, crack / 66 / 6,6
Splinter, prickle / 39 / 3,9
Umbilical cord stamp / 24 / 2,4
Decubitus ulcers, gangrene, dental or other abscesses, bedsores / 21 / 2,1
Callosities / 19 / 1,9
Contused wound / 13 / 1,3
Burn, frostbite / 10 / 1,0
Operations and teeth extractions / 7 / 0,7
Gunshot wounds
/ 6 / 0,6
Criminal abortion / 5 / 0,5
Total number of cases / 1 000 / 100

Frequency of the main clinical signs of tetanus (Department of infectious diseases LNMU)

clinical signs

/

Frequency ( %%)

Opisthotonus / 98,5
Trismus / 93,4
Tetanospasms / 91,3
Straining of the muscles of abdominal wall / 90,6
Sweating / 89,2
Risus sardonicus / 89,0
Fever / 78,3
Stretching pain, tension, cramps ans muscle spasms in the area of injury / 0,6

Duration of incubation period in tetanus (Department of infectious diseases LNMU)

Duration (days) / Deceased
patients / %
1 - 5 / 68 / 70,8
6–10 / 145 / 51,4
11–30 / 88 / 35,1

Manifestations of rabies (Department of infectious diseases LNMU)

Phase / Symptoms and signs
Prodromal phase (1–3 days duration, sometimes up to 7days) / 1.  Symptoms that appear in the area of bite: a scar becomes black with surrounding edema with paresthesias intensive itching or tingling
2.  Fair, anxiety, dull, headache
3.  Sleep disturbansies
Exitatory phase (2–3 days duration) / 1.  Hydrophobia
2.  Airphobia
3.  Acousticophobia
4.  Photophobia
5.  Paroxisms of fury and salivation
6.  Convulsions
7.  Facial expression of fair and suffering
8.  Fixed sight
9.  Mental disorders intensify
Paralitic phase (18–20h duration) / 1.  Fits of convulsions and hydrophobia disappear
2.  Patient lies immovably
3.  Skin is wet with sweat
4.  Hypersalivation is still present
5.  Patient is alert
6.  Patient is able to eat and drink water
7.  Hyperthermia (41–42 °С)

5. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття:

5.1. Контрольні питання для індивідуального опитування: a-2

1.  Властивості вуличного та фіксованого вірусу сказу.

2.  Дикі і домашні тварини, які є резервуаром вірусу сказу.

3.  Морфологічні і функціональні зміни ЦНС при сказі.

4.  Клініка сказу у тварин (собак).

5.  Симптоматика захворювання людини сказом, основні форми сказу: паралітична, бульбарна, менінгоенцефалітна, мозочкова.

6.  Диференціальний діагноз сказу з правцем, ботулізмом, летаргічним енцефалітом, поліомієлітом, інфекційним поліневритом, білою гарячкою, отруєнням атропіном і стрихніном.

7.  Матеріали дослідження для посмертного діагнозу сказу; методи флуоресціюючих антитіл, гістологічний, реакція нейтралізації вірусу, біопроба.

8.  Обслуговування хворого на сказ в стаціонарі, роль седативних засобів, парентеральне харчування.

9.  Принцип дії пастерівських антирабічних щеплень.

10.  Імунізація покусаних осіб – пасивна (імуноглобулін) і активна (вакцина).

11.  Організація антирабічної служби в лікувально-профілактичних закладах.

12.  Поствакцинальні ускладнення: менінгоенцефаліти, мієліти, поліневрити, алергійні і гіперергічні реакції.

13.  Заходи профілактики сказу серед тварин, роль санітарної пропаганди.

14.  Характеристика збудника правця.

15.  Особливості розповсюдження правцевої палички в природі, шляхи попадання в організм.

16.  Сприйнятливість (вікова) до правця.

17.  Травми, що сприяють виникненню правця.

18.  Токсичний, бактеріальний фактори патогенезу правця.

19.  Правцевий токсин і анатоксин.

20.  Шляхи проникнення правцевого токсину в ЦНС, його дія на нейрони та синапси.

21.  Класифікація клінічних форм праця: генералізований, місцевий, блискавичний, гострий, підгострий, хронічний, рецидивний, "бульбарний" правець.

22.  Критерії клінічної діагностики правця.

23.  Значення симптомів в ділянці рани і "жувального рефлексу" для ранньої діагностики правця.

24.  Вираз обличчя і положення тіла при правці.

25.  Рефлекторні судоми при правці.

26.  Клініка ускладнень правця.

27.  Клініка правця у новонароджених

28.  Прогноз правця залежно від віку хворого, тривалості інкубаційного періоду, локалізації рани.

29.  Диференціальна діагностика правця з епілепсією, еклампсією, істерією, тетанією, отруєнням стрихніном, істеричними судомами, переломом основи черепа, гострими енцефалітами, , менінгітами, сказом, паратонзилітом, крововиливами в мозок, перитонітом.

30.  Специфічна діагностика правця.

31.  Принципи лікування правця.

32.  Лікувальні дози протиправцевої сироватки і анатоксину, протиправцевого людського імуноглобуліну.

33.  Заходи боротьби з судомами.

34.  Невідкладна допомога хворим на правець.

35.  Правила догляду, показання до застосування керованого дихання (ШВЛ).

36.  Правила виписки реконвалесцентів правця.

37.  Специфічна та неспецифічна профілактика правця.

38.  Первинна хірургічна обробка рани для профілактики правця.

39.  Схема активної імунізації проти правця.

40.  Показання до пасивної імунізації проти правця та техніка її здійснення.

41.  Профілактика правця у новонароджених.

5.2. Тести 2-го рівня: вибрати правильні відповіді a-2

ВАРІАНТ 1.

17.1.1. Що найчастіше є резервуаром та джерелом вірусу сказу в природних осередках?

А. Лисиці

Б. Собаки, кішки

В. Хвора людина

Г. Вовки

Д. Предмети, заражені слиною хворих тварин

17.1.2.  Чим проводять планову первинну специфічну профілактику правця?

А. АКД

Б. АДП-М

В. АП-М

Г. Планову специфічну профілактику не проводять

Д. АКДП

17.1.3.  Ключові препарати для лікування правця:

А. Протиправцевий імуноглобулін, протиправцева сироватка

Б. Правцевий імуноглобулін, серцеві глікозиди

В. Протиправцевий імуноглобулін, седативні препарати

Г. Правцева сироватка, антигістамінні препарати, антибіотики

Д. Правцевий анатоксин, гіпотензивні та антигістамінні препарати, антибіотики

17.1.4.  Основні заходи профілактики сказу в осіб, які піддаються постійному ризику зараження, направлені на:

А. Профілактичне застосування противірусних препаратів

Б. Введення специфічного імуноглобуліну

В. Застосування препаратів, що містять ДНК-азу

Г. Ліквідацію бродячих тварин

Д. Профілактичне щеплення осіб з груп ризику

17.1.5.  Найчастіше джерело збудника правця:

А. Собаки (особливо бродячі), кішки

Б. Гризуни, птахи

В. Песці, шакали, єноти, лисиці, вовки

Г. Грунт

Д. Предмети, заражені слиною хворих тварин

17.1.6. Основний фактор ураження при правці:

А. Ендотоксин

Б. Бактеріємія

В. Екзотоксин

Г. Нейрамінідаза

Д. Фібринолізин

17.1.7.  Які шляхи передачі збудника правця?

А. Травматичний, водний

Б. Травматичний

В. Парентеральний

Г. Аліментарний, повітряно-краплинний

Д. Усі відповіді вірні

17.1.8.  Які основні клінічні форми правця?

А. Атипова

Б. Місцева

В. Кишкова

Г. Генералізована

Д. Легенева

17.1.9.  Хто найчастіше є резервуаром та джерелом сказу в антропургічних осередках?

А. Собаки

Б. Лисиці, вовки

В. Хвора людина

Г. Кішки

Д. Песці, єноти

17.1.10. Назвіть клінічні стадії сказу:

А. Провісників

Б. Початкова, розпалу, реконвалесценції