LOUISC.FILIPPONE,D.D.S.,P.C.

SpecialistinOrthodonticsandDentofacialOrthopedics

BOARDCERTIFIED01PLOMATEAMERICANBOARDOFORTHODONTICS

(703)(703)754-4880

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Patient'sFullName _BirthdateAge _HomeAddress _Cicy _

(IfAdult)EmployedBy_

Nickname_Soc.Sec.#_MaleF.emale_HomePhone Cell _

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BusinessAddress__

Position

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CellPhone_

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Father's(Husband's)Name

_Soc.Sec.#___

EmployedBy_BusinessAddress._

Mother's(Wife's)Name_EmployedBy_

BusinessAddress_Personresponsibleforthisaccount_

Position_BusinessPhone_

Soc.Sec.#_

Position_BusinessPhone_

__

BillingAddress(ifdifferentfromhomeaddress)__

__

DoyouhaveOrthodonticDentalInsurance?Yes__ No__ InsuredName.__

NameofInsuranceCo.Group #

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Patient'sDentistPatient's Physician------

SchoolAttending(ifminor)MusicalInstrumentPfayed____

HobeslSports_

Brothers/Sisters_

Haspatienthadaprevious orthodonticconsultation? NoYes

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WithWho__

Whommaywethankforreferringyoutoouroffice?__

___

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Pleasecompletereverseside-+x.____

Dr.LouisC.Filippone

1. / MEDICAL
Isthepatientingoodhealth?.••••..••.••••••••••••.••••.••.•..•..•.•...... •..•.....•.••••.•.•...•.. / YES / NO
2. / Hastherebeenanychangeingeneralhealthinthepastyear?..•.••••.•...•.•..••••....•....••••..•..••.
3. / Isthepatientpresentlyunderaphysician'scare?•••.•.•.•.••••••••••.•....•••••••..•.•..•••.•.•••..•.•
4. / Hasthepatienteverbeenseriouslyill?•••••••.•••.••..••••••.•.••••••.•.•..•.•.•••....•...••••••••...
5. / Hasthepatienteverbeenhospitalized?•..••••.••••.•.•...••.•.•.•.•...••...... •...... •...... •..•.•
6. / Hasthepatienteverhadsurgery?•..•••••.•••.•••••..•...•••..•••.•••...••••..••....•••.•..•...... •
7. / Isthepatientcurrentlytakinganymedication?•••••.•.•.•....•••••.•.••.•.••••••...... ••••.....•....
8. / Ifyes,whichmedication? ------Doesthepatientneedtobepre-medicatedwithantibioticsbeforeadentalvisit?..•.•.•.•.••.•...•.•••..•.•. / ---- / ---
9. / HasthepatienttakenBisphosphonatesinthelasttwelveyears?...•.•.••••...... •.••••••.•.••...••••••.

10.Isthereanhistoryofthefollowing? CurrentHeartMurmur..•••••••••••••••••••

Heartvalvereplacement.•..•...••.•••••.•.Severeheadaches...•••••••.•.•..•••••.•.Sinustrouble.••••••••••.•••••••..•.•••..Frequentcoldsandsorethroats•••.•..•••••Persistentcough•••...•••••••..•.•.•.••••Tonsilitis.•.•.•.•••••.•.•.....••.•.•.•.•.Operationorinjurytoteethorjaws.••••••••.DeviatedSeptumofnose•.••••.••.••..••..Allergies•.•.••••••••....•••••••••.•.••••(Namethem)

Anemia..•..•••••••..•..••.•.•••••••••.•BleedingProblem•••••••••.•.•••••••••••.Tuberculosis.••••.••••••.•.•••.•••••.•••.Asthma.•••.•.•..••••••••••..•..•.•••••.ADDorADHD..•.•.•.•.•.••••••..•..•.••Rheumaticfever••••••.•••••••.••••.•••••Cancer.•••••.•.•.•.•••••••••.•.••••••••Snoring.• ..••••...•.••.•..•••.••..•.•••.Cleftlipandpalate•••••••••.•••..•••••••.

YESNO

Anyjointproblems...•••••.••....••••••.•Jointreplacement.•.•....•.•••••...•••.••Orthopedicsurgery....•...... •.•••.•••..•

Heartdisease•••••.•...... •.••.•.•...•...

Highbloodpressure•••.•.....•••••...•...Hepatitis....••....••..•.•...... •••..•...

Liverdisease...••.••..•.•.•.•....•..•...

Kidneydisorder..•.•.....•.•.•.•..•.•.•..

Diabetes...... ••••...... •.••••.•..Endocrinedisturbance..••.•.•....•.•••.•.Convulsions•....•.•••••.•.•..•.•.••.•••.

Venerealdisease•..•.•.•.•.•.••...... •.Acquired ImmuneDeficiency••••.•...••••••HIVInfection•.••••.•....•.•••••.•...... •

Emotionalproblem.....••...•...... •.•.•.

Doyousmoke••••.•...... •.••••...•.•••.Other...... •.••••.•.•.•....•••.....••.CurrentPregnancy..••••.•...... •••.•..

Sleepapnea.•.••....••...... ••••..•.••..

ThyroidDisorder...... •...•.•.••••••..••

YESNO

GROWTHANDDEVELOPMENT

IFPATIENTISAMINORANSWER11-15

11.Havetonsilsoradenoidsbeenremoved?..•.•.••••••••••....•.••.....•.•.•.•.•..•....••..•.•••.•..•..

12.Hasthepatientexperiencedasuddenincreaseordecreaseingrowth?••••..•.....•...... •..•....•...... ••13.Ifamale,hasthepatientstartedtoshave?•••..•••••••••.•.••••••.•.•...... •.••••••.....••.•••••••••.Hashisvoicechanged?•••.•...•.•.•.••••••••••.•..••...•.•.••••.••...... •••.•..•.••....•.•.•

14. Ifafemale,hasthepatientstartedtomenstruate?••.•..•..•.•.•.•.•.••...... •••.•••......

YESNO

15.Isyourchild'sphysicaldevelopmentwithhisagegroup?

DENTAL

Ear1ier

Later

Ontime

16.Whendidthepatientlastseethedentist?------

17. Isthereahistoryofthefollowing?Removalofteeth•.•.•..•.••••••••.••.Sensitiveteeth.••...•••.•..•••.•.•.••Sore,bleedinggums.•••••••••••••••••Gumchewing••••.••••••.••..•.•••••

YESNO

RootCanal.••...•••.•.•...... ••...•.•.

Oralsurgery•...•.•..•.•.•.•...•.....•...Otherextensivetreatment••••.•••.••.•.•••Traumatoteethorjaws..•.••.••••••.....•

YESNO

Please explain ------

18.Isthereahistoryofthefollowinghabits?Thumbsucking..•••.•.•.••••.•.•.•••.Fingersucking••••..••.•.•••••••••••.Mouthbreathing••.•.•••.••••••••••••

YESNOYESNO

Nail/lipbiting....•..••••.•.•...... ••••.•.Tonguethrustswallow•••••.•...•..••.••••Speechproblems .....•...•.••.....•...••

19.Doesthepatientgrindtheteethorclenchthejawsatnight?•.•••.••.•.•••...••...... •.•.•.•....•.•.•..•.

Duringtheday?.•....•••.•.•.•...... ••..•....•..••

20.Doesthepatientbreathemainlythroughthemouthatnight?••••.•...... ••••...••.•...... •...•...... •21.Isthereclickingorpoppingofthelowerjawjoint?•.•••..•.•..•••••.•.....••.•.••.....•.•.•••.••.•••...22.Istherepainoracheofthelowerjawjointatanytime?•.••••.•.••.•.....••.....•••.•...... •••..•.•...23.Whyareyouseekingtreatment?•.•••••.•••••••••.•..•.•..•.•.•••••.••.•....••..•.•...•..•••..•.••••

Allpatientsarerequiredtohaveadentalexamcleaning,oralpathologyexamandperiodontalexambyadentistbeforeorthodontictreatmentandshouldseetheirdentisteverysixmonths.Hlsthepatient'sresponsibilitytoinformthisofficeofanychangestotheirMedicalhistory.

Signature(Parent'ssignatureifminor)

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