PERSONALAPPLICATION FORM

Filling does not guarantee employment

/ ISO 9001:2008
Management system
Certified by RSRD
Certificate Number:
16.391.180

Position applied for:

Second choice(if any):

Minimum salary:

Readinees:

Personal data

Name (First name, last name & middle name/s) :
Date of birth: / Place of birth: / Nationality:

Full Address:

Home Telephone: Mailbox:

/ Mobile phone:
Skype ID:
Marital status (single married, divorced): / Number of children :
Next of kin’s name & address: / Relationship:
Mobile phone :
Pre-sea education and year of graduation (from - to):

National documents Document No Date of issue Expiry date

Seaman’s Identification Card

Travel Passport/Bio-Metric Passport
Ukrainian Civil Passport

Medical certificates Date of issue Expiry date

Health list / Color of eyes:
Yellow fever / Color of hair:
Drug & alcohol test / Height: / Overall size:
Cholera / Weight: / Shoes size:
USA visa C1/D
Schengen visa

STCW Certificates

Conventions IMO/STCW

/ Certificate No. / Issue date / Expiry date
Certificate of competency
Endorsement
GMDSS (endorsement) / IMO 1.25; Reg. IV/2
Radar, ARPA, Bridge Teamwork and Search and Rescue / IMO 1.08; II/2, Sect A-II/2
Basic fire fighting (БЖС) / IMO1.13;1.19;1.20;1.21;A-VI/1-1,-2,-3,-4
Advanced fire fighting / IMO 2.03; A-VI/3
Medical first aid on board of the ship / IMO 1.14; A-VI/4 -1
Ship’s Medical care / IMO 1.15;A-VI/4 -2
Prof. in survival craft / IMO1.23;A-VI/2, table A-VI/2-1
Carriage of Dangerous and Hazardous Substances (HAZMAT) / IMO1.10;B-V/b,B-V/c
Ship Security Officer / IMO3.19,Ch. XI-2&A/2.1.6 Sect.A/12 ISPS Code; A-VI/5
Ship Safety Officer / IMO 3.11;Res A.741; A-II/2 and A-III/2
Bridge Team Management / IMO1.22,Reg. II/1,II/2, Sect A-II/1, A-II/2, A-VIII/2,B-VIII/2
ECDIS / IMO 1.27; II/, Sect A-II/1
ECDIS Specific Training
Awareness Training / Reg VI/6, Sect A-VI/6-1p-4
Designated Security duties / Reg VI/6, Sect A-VI/6-2
Ship handling arrangements / Res. A 741(18); A 787(19); A 848(20),Chapter IX
Electrical, electronic and engineering at the management level / Reg. A-III/2
Leadership and Teamwork / IMO 1.39 - Reg II/1,II/2,II/3III/1,III/2,III/3,III/6

Additional courses attended (STCW Certificates)

Tanker Familiarization / IMO 1.01;Reg V/1-1. and Sect A-V/1-(p.2-7)
Liquefied Gas tanker / IMO 1.06;Reg V/1-2.2 and Sect A-V/1-(p.22-34)
Chemical tanker / IMO 1.04;Reg V/1-2.2 and Sect A-V/1-(p.15-21)
Oil tanker / IMO 1.02;Reg V/1-2.2 and Sect A-V/1-(p.8-14)
Ro-RoPass. (Crowd Management) / IMO 1.28; Reg V/2 (pa.4 and 5) and Sect A-V/2

Marine Agency LIBRA LLC, 4,Nekrasova Lane, Odessa, 65082, Ukraine. Tel :+38 0482 347302/07

E-mail: ,Web Page: :

Another States seamen’s books Another States licenses

Country of registration / Rank / Document No / Date of issue / Expiry date / Country of registration / Rank / Document No / Date of issue / Expiry date

SEASERVICE (заканчивая последним судном)

Period on board

/ Ship’s name / Vessel type / DWT /

Type of engine/BHP

/ Flag / Company/Agents / Rank

From

/

To

Посвiдчення про повідомленн

я,______,

(ПIБ)

посвідчую, що отримав (- ала) повідомлення про включення моєї персональної інформації до бази персональних даних «Клієнти» ТПФ «Лібра» ТОВ з метою виконання вимог законодавства про працю та податкового законодавства України, а також відомості про мої права, визначені Законом України «Про захист персональних даних» та про осіб, яким мої дані надаються, для виконання зазначеної мети

«___»______201_р(______)

Згодана збір та обробку персональних даних

я,______,(дата народження ) «____»______19____ року, паспорт серії _____ № ______, відповідно до Закону України «Про захист

(ПIБ)

персональних даних», шляхом підписання цього тексту, надаю згодуТПФ «Лібра» ТОВ на збір, обробку та використання моїх персональних даних (прізвище, ім'я та по батькові, дата та місце народження, вік, громадянство, місце проживання, соціальний статус, телефон, освіта, професія, дані про трудовий стаж, ідентифікаційний номер, посада, біометричні данні, зображення, інформація про пересування закордоном) з обмеженим доступом, виключно з метою виконання ТПФ «Лібра» ТОВ господарського та податкового законодавства України, а також реалізації податкових відносин та відносин у сфері бухгалтерського обліку та аудиту , а також ведення статистичної звітності та внутрішніх документів ТПФ «Лібра» ТОВ з питань реалізації визначених законодавством господарських правовідносин.

Також даю згоду на зберігання моїх персональних даних протягом всього часу обробки персональних даних та, повідомлений про їх знищення в базі персональних даних «Клієнти» у формі картотек ТПФ «Лібра» ТОВ відповідно до вимог законів та нормативно - правових актів України.

Інформація про мене також може надаватись третім особам, безпосередньо задіяних у подальшому працевлаштуванні мене за кордоном, а також в інших випадках, прямо передбачених законодавством.

Не вимагаю здійснення повідомлення про передачу (поширення) своїх персональних даних, що включені до бази персональних даних «Клієнти», якщо така передача (поширення) відбувається виключно з метою забезпечення реалізації адміністративно - правових, податкових відносин та відносин у сфері бухгалтерського обліку, відповідло до Податкового кодексу України, Закону України «Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні».

«____»______201_р______(______)

Особу та підпис ______перевірено

Менеджер ТПФ «Лібра» ТОВ ______(Дмітрієв Р.О.)

Please complete the following for references

Company / Tel. / Company / Tel.
Address / Address

FOR OFFICIAL USE ONLY: Level of English : Good : 10 9 8 7 Average : 6 5 4 Poor : 3 2 1

I understand, that my working contract will be canceled without notifying if any of submitted information and documents are voted as false. Signature:Date:

NOTES:

Marine Agency LIBRA LLC, 4,Nekrasova Str.Odessa, 65082, Ukraine,Tel :+38 0482 347302/07 Fax : +38 0482 349099, E-mail : ,

Web Page: , Facebook :