Troop 508 - Chippewa District
Great Trail Council- Boy Scouts of America
PERMISSION AND PAYMENT FOR TROOP EVENT
Event Type: Camp Out
Troop 508, Chippewa District, Great Trail Council is planning a trip toOhiopyle, PA:
Heritage Scout Reservation
Laurel Caverns Park
1065 Skyline Dr.
Farmington, PA 15437
-The cost of the event is $50 per person, which pays for meals, campsite fee, and cave tour!
-Pleasehave your son to the church at 6on Friday, August 04, 2017.
-Pick-up will be atthe church on Sunday, August 06, 2017 at approximately6pm.
-The emergency contact isJohn Watkins330-410-3984
-You must give your permission for your son to attend by signing the following agreements.
Make Sure Your Son Is Properly Equipped For This Activity:
-Make sure you eat dinner, or bring a sack meal, before departure. We are planning to have light snacks Friday night, but we won’t have time to cook a full meal.
-Necessary equipment: hiking boots, bike, helmet, flashlight, sleeping bag, mess kit. Suggested: ground pad, refer to your scout handbook for other essential camp gear
-More notes
Troop 508- Chippewa District
Great Trail Council- Boy Scouts of America
Scout Permission and Payment Agreement
My son(s)Timehas (have) my permission to attend the event atOhiopyle, PA onFriday, August 04, 2017. I will be sure that he DOES NOT ATTEND IF HE IS NOT IN GOOD HEALTH AND PHYSICAL CONDITION on that day.
Signed:______Parent/Guardian
(circle method of payment)
CashScout Account Check #______
ACTIVITYCONSENTFORMANDAPPROVALBYPARENTSORLEGALGUARDIAN
FORMULARIODECONSENTIMIENTOYAPROBACIÓNDEACTIVIDADPORPARTEDELOSPADRESDEFAMILIAOTUTORES
TherecommendeduseofthisformisfortheconsentandapprovalforCubScouts,BoyScouts,VarsityScouts,Venturers,andgueststoparticipateinatrip,expedition,oractivity.Itisrequiredforusewithflyingplans.
ElusorecomendadodeesteformularioesparaobtenerelconsentimientoyaprobaciónparaCubScouts,BoyScouts,VarsityScouts, Venturers, e invitados para participaren un viaje, expediciónoactividad.Esobligatorioparasuusoconplanesdevuelo.
Firstnameofparticipant / Middleinitial / LastnameNombredelparticipante / Inicialdelsegundonombre / Apellido
Birthdate(month/day/year)//Ageduringactivity Fechadenacimiento(mes/día/año) Edadalmomentoderealizarlaactividad
AddressDomicilio
City
State
Zip
CiudadEstadoCódigopostal
Hasapprovaltoparticipatein(nameofactivity,orientationflight,outingtrip,etc.)
FromAugust 4, 2017to August 6, 2017
Tienelaaprobaciónparaparticiparen(nombredelaactividad,vuelodeorientación,excursión,etc.)De(Date)a(Date)(fecha) (fecha)
INFORMEDCONSENT,RELEASEAGREEMENT,ANDAUTHORIZATION
IunderstandthatparticipationinScoutingactivitiesinvolvestheriskofpersonalinjury,includingdeath,duetothephysical,mental,andemotionalchallengesintheactivitiesoffered.Informationaboutthoseactivitiesmaybeobtainedfromthevenue,activitycoordinators,orlocalcouncil.Ialsounderstandthatparticipationintheseactivitiesisentirelyvoluntaryandrequiresparticipantstofollowinstructionsandabidebyallapplicablerulesandthestandardsofconduct.
Incaseofanemergencyinvolvingmychild,Iunderstandthateffortswillbemadetocontactme.IntheeventIcannotbereached,permissionisherebygiventothemedicalprovidertosecurepropertreatment,includinghospitalization,anesthesia,surgery,orinjectionsofmedicationformychild.Medicalprovidersareauthorizedtodiscloseprotectedhealthinformationtotheadultinchargeand/oranyphysicianorhealthcareproviderinvolvedinprovidingmedicalcaretotheparticipant.ProtectedHealthInformation/ConfidentialHealthInformation(PHI/CHI)undertheStandardsforPrivacyofIndividuallyIdentifiableHealthInformation,45C.F.R.§§160.103,164.501,etc.seq.,asamendedfromtimetotime,includesexaminationfindings,testresults,andtreatmentprovidedforpurposesofmedicalevaluationoftheparticipant,follow-upandcommunicationwiththeparticipant’s parents or guardian, and/or determination ofthe participant’s ability to continue in theprogram activities.
Withappreciationofthedangersandrisksassociatedwithprogramsandactivitiesincludingpreparationsforandtransportationtoandfromtheactivity,onmyownbehalfand/oronbehalfofmychild,Iherebyfullyandcompletelyreleaseandwaiveanyandallclaimsforpersonalinjury,death,orlossthatmayariseagainsttheBoyScoutsofAmerica,thelocalcouncil,theactivitycoordinators,andallemployees,volunteers,relatedparties,orotherorganizationsassociatedwithanyprogram oractivity.
NOTE:TheBoyScoutsofAmericaandlocalcouncilscannotcontinuallymonitorcomplianceofprogramparticipantsoranylimitationsimposeduponthembyparentsormedicalproviders.Listanyrestrictionsimposedonachildparticipantinconnectionwithprogramsoractivitiesbelowandcounselyourchildtocomplywiththoserestrictions.
Listparticipantrestrictions,ifany: None
CONSENTIMIENTOINFORMADO,CONVENIODEEXONERACIÓNYAUTORIZACIÓN
Entiendo que laparticipación enactividades Scoutingimplica el riesgode lesionespersonales, incluyendolamuerte,debidoalosretosfísicos,mentalesyemocionalesenlasactividadesqueseofrecen.Sepuedeobtenerinformaciónsobredichasactividadesenlasede,conloscoordinadoresdelaactividadoelconciliolocal.Tambiénentiendoquelaparticipaciónenestasactividadesestotalmentevoluntariayrequierequelosparticipantes sigan instruccionesy acatentodas lasreglas ynormas de conductapertinentes.
Encasodequemihijoseveainvolucradoenunaemergencia,entiendoqueserealizaránesfuerzospara contactarme.Encasodequeyonopuedaserlocalizado,porestemediootorgopermisoalproveedordeserviciosmédicosparagarantizareltratamientoadecuado,incluyendohospitalización,anestesia,cirugíaoinyeccionesdemedicamentosparamihijo.Losproveedoresdeserviciosmédicosestánautorizadosarevelarinformación médicaprotegidaaladulto acargo,médicooproveedor deserviciosmédicosinvolucrado enlaprestacióndeatenciónmédicaparaelparticipante.LaInformacióndesaludprotegida/Informaciónmédicaconfidencial(PHI/CHI,porsussiglaseninglés)bajolosEstándaresdeprivacidaddeinformaciónmédicaindividualmenteidentificable,45C.F.R. §§160.103,164.501,etc.,ysiguientes,comoseenmiendandevezencuando,incluyenresultadosdereconocimientosmédicos,resultadosdepruebasyeltratamientoproporcionadoparafinesdeevaluaciónmédicadelparticipante,seguimientoycomunicaciónconlospadres otutorlegaldelparticipante,odeterminacióndelacapacidaddelparticipanteparacontinuarenlasactividadesdelprograma.
Conreconocimientodelospeligrosyriesgosasociadosconlosprogramasyactividades incluyendopreparativosytransportaciónhaciaydesdelaactividad,enmipropionombreoennombredemihijo,poresteconductoeximototalycompletamente,yrenuncioacualquieraytodareclamaciónporlesionespersonales,muerteopérdidasquepuedansurgir, alaorganizaciónBoyScoutsofAmerica,elconciliolocal,loscoordinadoresdelaactividadytodoslosempleados,voluntarios,gruposinvolucrados,uotrasorganizacionesasociadasconcualquierprogramaoactividad.
NOTA:LaorganizaciónBoyScoutsofAmericaylosconcilioslocalesnopuedenvigilarcontinuamenteelcumplimientodelosparticipantesdelprogramaocualquierlimitaciónimpuestasobreellosporlospadresoproveedores deservicios médicos.Enumerar másabajo lasrestricciones impuestasa unniño participanteenrelaciónconlosprogramasoactividades.
Restriccionesdelparticipante,siexisten: Ninguna
Participant’ssignatureDate
FirmadelparticipanteFecha
Parent/guardianprintedname / Parent/guardian signature / DateNombreconletrademoldedelpadredefamilia/tutor / Firmadelpadredefamilia/tutor / Fecha
Areacodeandtelephonenumber(bestcontactandemergencycontact)Email(foruseinsharingmoredetailsaboutthetriporactivity)
Códigodeáreaynúmerotelefónico(primercontactoycontactodeemergencia)Correoelectrónico(parainformarmásdetallessobreelviajeoactividad)
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