Event Report & Investigation Form

Tool Type / FORM / Last Reviewed / 6/13/14
Geography / All / Source: / Roche Diagnostics

EVENT REPORT & INVESTIGATION FORM

BENEFITS

Whenever there’s a safety incident or near miss, it’s critical that you gather key information on the event and investigate what caused it. First, the OHS laws may require you to report the event to the OHS regulatory agency and you’ll likely need this information for that report. Second, by investigating the event and determining its cause(s), you can take appropriate steps to ensure that similar events don’t happen again in the future.

HOW TO USE THE TOOL

Adapt this form, which was provided by Roche Diagnostics, for your OHS program, operations and the requirements of your jurisdiction’s OHS laws on incident reporting. Ensure that all staff—especially supervisors and managers—are trained on how to use it after a safety incident or near miss. The form is provided in both English and French.

OTHER RESOURCES:

Model Incident and Near Miss Reporting Policy

Incident Response Compliance Centre

EVENT REPORT & INVESTIGATION FORM

COMPLETE AND SUBMIT WRITTEN REPORT TO YOUR SUPERVISOR IMMEDIATELY

All event reports should be sent to Health, Safety & Environment

Please check: / q Accident with/without injuries
q Incident with/without damages
q Near-Miss

PERSON INVOLVED IN INCIDENT

Date of Incident / Location of accident: / Time of Incident q AM q PM
Name (Last, First) / Sex q F q M / Job Title
Date and Time of Notification: / Number of Lost Days: / q Permanent q Agency
DESCRIPTION OF INCIDENT (include Near Misses and Property Damage)
What equipment, object, or substance was involved?
Briefly describe what happened:
Did this incident result in an injury? q Yes q No If NO, stop here and sign form.
Was First Aid Brigade called? q Yes q No
Supervisor to complete Investigation Report on reverse/next page even if no injuries or damages
NATURE OF INJURY (check one)
Blood Exposure / Death / Headache / Respiratory
Bruise/Contusion / Dermatitis/Irritation / Loss of consciousness / Rupture, Hernia
Burn/Scald / Dislocation / Pinching / Sprains, strains
Concussion / Foreign Body / Poisoning / Suffocation, Choking
Cuts, Open wounds / Fracture / Puncture / Other:
BODY PART(S) INVOLVED Please indicate right (R) or left (L) side or upper (U) or lower (Lwr) area
R / L / R / L / R / L / R / L / R / L / R / L
Ankle / Elbow / Forearm / Knee / Pelvis / Trunk
Arm / Eye / Genitals / Leg / Shoulder / Wrist
Buttocks / Face / Hand / Mouth / Stomach / U / Lwr
Chest / Finger / Head / Neck / Thumb / Back
Ear / Foot / Hip / Nose / Toe / Other:
Witness (Name/Phone number) :
(Print Name) Phone number:
Report submitted by:
(Print Name) Signature Date
Supervisor’s name:
(Print Name) Signature Date

SUPERVISOR/MANAGER: Please complete the Investigation Form on the reverse or next page. Return all to Health, Safety & Environment

This tool and hundreds more available in the OHS Toolbox at www.ohsinsider.com. Templates and tools from OHS Insider are provided for members of our service. Members may use this document as is or as a starting point to customize their own documents. OHS Insider assumes no responsibility for the effectiveness or legality of any of its online templates or tools. Always consult your legal counsel and management before implementing any new policies or procedures.

INCIDENT INVESTIGATION SECTION

SECTION TO BE COMPLETED BY SUPERVISOR/MANAGER

IMMEDIATE CAUSES (Check all that applies)
√ / Substandard Actions / √ / Substandard Conditions
1 / Operating equipment without authority / 1 / Inadequate guards or barriers
2 / Failure to warn / 2 / Inadequate or improper protective equipment
3 / Failure to secure / 3 / Defective tools, equipment or materials
4 / Operating at improper speed / 4 / Congestion or restricted action
5 / Removing safety devices/making them inoperable / 5 / Inadequate warning system
6 / Using defective equipment / 6 / Fire/Explosion Hazards
7 / Using equipment improperly / 7 / Poor housekeeping /disorder
8 / Failing to use PPE properly / 8 / Hazardous environmental conditions: gases, smoke, fumes
9 / Improper loading / 9 / Noise exposure
10 / Improper placement / 10 / Radiation exposure
11 / Improper lifting / 11 / High or Low temperature exposure
12 / Improper position for task / 12 / Inadequate or excess illumination
13 / Servicing equipment in operation / 13 / Inadequate ventilation
14 / Horseplay / 14 / Presence of harmful material
15 / Under influence of alcohol and/or drugs / 15 / Inadequate instructions/procedures
16 / Failure to follow procedures/policies/practices / 16 / Inadequate information/data
17 / Other: / 17 / Road/weather Conditions
18 / Other:
BASIC CAUSES (Check all that applies) / TYPE OF EVENT
√ / Personal Factors / √ / Job/System Factors / √ / √
1 / Inadequate capability: / 1 / Inadequate leadership/supervision / 1 / Struck against / 6 / Contact with
1a / - Physical/physiological / 2 / Inadequate engineering / 2 / Struck by / 7 / Fall on same level (slip, trip)
1b / - Mental/psychological / 3 / Inadequate purchasing / 3 / Caught In / 8 / Fall to lower level
2 / Lack of knowledge / 4 / Inadequate maintenance / 4 / Caught On / 9 / Overexertion, overload, overstress
3 / Lack of skills / 5 / Inadequate tools/equip./ materials / 5 / Caught between
4 / Stress: / 6 / Inadequate work standards / 10 / Other:
4a / - Physical/physiological / 7 / Wear and Tear
4b / - Mental/psychological / 8 / Abuse and misuse
5 / Improper motivation / 9 / Other:
6 / Other:
RISK LEVEL
Potential Severity of Injury/Damage / Probability of Recurrence
Catastrophic: / Major: / Serious: / Minor: / Frequent: / Occasional: / Rarely:
SUPERVISOR/MANAGER SUMMARY:
Describe what immediately lead up to the event:
Describe how the event occurred:
Describe what happened immediately after the event occurred:
CORRECTIVE ACTIONS
Actions / Responsible / Target Completion / Status
1
2
3
4
5

Investigation completed by: ______Signature: ______

Date: ______

RAPPORT ÉVÉNEMENT ET INVESTIGATION

COMPLÉTEZ ET ENVOYEZ IMMÉDIATEMENT LE RAPPORT ÉCRIT À VOTRE SUPERVISEUR

Tous les rapports d’événements doivent être envoyés à Santé, sécurité et environnement

Veuillez cocher: / q Accident avec ou sans blessure / q Incident avec ou sans dommage
q Quasi-accident

PERSONNE IMPLIQUÉ DANS L’INCIDENT

/ Lieu de l’incident :
Date de l’incident: / Sexe: q F q M / Heure de ’incident: q AM q PM
Nom (Nom de famille, prénom): / Nombre de journées perdues: / Titre de l’emploi:
Date et heure de l’avis: / Nombre de journées perdues: / q Permanent q Agence
VEUILLEZ DÉCRIRE L’INCIDENT (inclure les quasi-accidents et les dommages à la propriété)
Quel équipement, objet ou substance était impliqué?
Décrivez brièvement ce qui s’est passé:
Y A-T-IL EU DES BLESSURES SUITE À CET INCIDENT? q Oui q Non Si non, arrêtez ici et signez le formulaire
LA BRIGADE DE PREMIERS SECOURS A-T-ELLE ÉTÉ APPELÉE? q Oui q Non
Le superviseur doit compléter le Rapport d’investigation à l’endos ou à la page suivante même sans blessures/dommages
NATURE DE LA BLESSURE (cochez une case) / Brûlure (eau, feu)
Commotion / Décès / Entorse/foulure / Pincement
Corps étranger / Dermatite/Irritation / Exposition sanguine / Respiratoire
Concussion / Dislocation / Fracture / Rupture, hernie
Coupure, plaie ouverte / Ecchymose/contusion / Maux de tête / Suffocation, étouffement
Coupure, plaie ouverte / Empoisonnement / Perforation / Autre:
PARTIE(S) DU CORPS IMPLIQUÉE(S) Indiquez côté droit (D) / gauche (G) / supérieur (S) / inférieur (I) / D
G / D / G / D / G / D / G / D / G / D / G
Avant-bras / Cou / Fesse / Main / Pied / Tronc
Bassin / Coude / Génital / Nez / Poignet / Visage
Bouche / Doigt / Genou / Oeil / Poitrine / S / I
Bras / Epaule / Hanche / Oreille / Pouce / Dos
Cheville / Estomac / Jambe / Orteil / Téte / Autre:
Témoin (Nom/téléphone):
(Lettres moulées)
Rapport soumis par:
(Lettres moulées) Signature Date
Nom du superviseur:
(Lettres moulées) Signature Date

SUPERVISEUR/GESTIONNAIRE: Veuillez compléter le Formulaire d’investigation à l’endos ou sur la page suivante. Retournez le tout à Santé, sécurité et environnement

SECTION INVESTIGATION D’INCIDENT

SECTION À ÊTRE COMPLÉTÉ PAR LE SUPERVISEUR/GESTIONNAIRE

CAUSES IMMÉDIATES (Cochez tout ce qui s’applique)
√ / Actions inférieures aux normes / √ / Conditions inférieures aux normes
1 / Opérer un équipement sans autorisation / 1 / Gardes ou barrières inadéquates
2 / Défaut d’avertir / 2 / Équipement de protection inappropriée ou inadéquat
3 / Défaut de sécuriser / 3 / Outils, équipements ou matériels défectueux
4 / Opérer à une vitesse non appropriée / 4 / Congestion ou action restreinte
5 / Enlever un mécanisme de sécurité/les rendre inopérables / 5 / Système d’avertissement inadéquat
6 / Utiliser des équipements défectueux / 6 / Risques de feu/d’explosion
7 / Utiliser des équipements de façon inappropriée / 7 / Mauvais entretien / désordre
8 / Équipement de protection inapproprié ou inadéquat / 8 / Conditions environnementales à risques: gaz, fumée
9 / Chargement inapproprié / 9 / Exposition au bruit
10 / Placement inapproprié / 10 / Exposition à la radiation
11 / Mauvais levage / 11 / Exposition à des températures élevées ou basses
12 / Mauvaise position pour la tâche / 12 / Illumination excessive ou inadéquate
13 / Équipement de service en opération / 13 / Ventilation inadéquate
14 / Chahut / 14 / Présence de produits nocifs
15 / Sous l’influence d’alcool et/ou de drogues / 15 / Procédures/instructions inadéquates
16 / Défaut de suivre les procédures/normes/pratiques / 16 / Information/données inadéquates
17 / Autre: / 17 / Conditions routières/ Conditions météorologiques
18 / Autre:
CAUSES FONDAMENTALES (Cochez tout ce qui s’applique) / TYPE D’ÉVÉNEMENT
√ / Facteurs personnels / √ / Facteurs poste/système / √ / √
1 / Capacité inadéquate: / 1 / Leadership/supervision inadéquat / 1 / Frapper contre / 6 / Contact (objet coupant)
1a / - Physique/physiologique / 2 / Ingénierie inadéquate / 2 / Frapper par / 7 / Chute (glisser/trébucher)
1b / - Mentale/psychologique / 3 / Achat inadéquat / 3 / Coincé dans / 8 / Chute (élévation)
2 / Manque de connaissance / 4 / Entretien inadéquat / 4 / Coincé sur / 9 / Surcharge, stress excessif, fatigue excessive
3 / Manque d’habiletés / 5 / Outil/équip./matériel inadéquat / 5 / Coincé entre
4 / Stress: / 6 / Normes de travail inadéquates / 10 / Autre:
4a / - Physique/physiologique / 7 / Usure
4b / - Mentale/psychologique / 8 / Abus et mauvais emploi
5 / Mauvaise motivation / 9 / Autre:
6 / Autre:
NIVEAU DE RISQUE
Sévérité potentielle de la blessure/du dommage / Probabilité de récurrence
Catastrophique: / Majeur: / Sérieux: / Mineur: / Fréquent: / Occasionnel: / Rarement:
SOMMAIRE DU SUPERVISEUR/GESTIONNAIRE:
Décrivez ce qui s’est passé juste avant l’événement:
Décrivez comment l’événement est survenu:
Décrivez ce qui s’est passé immédiatement après l’événement:
ACTIONS CORRECTIVES
Actions / Responsable / Date de complétion / Status
1
2
3
4
5

Investigation complété par: ______Signature: ______

Date: ______