DUTCH KIDNEY FOUNDATION
Application form
Call Innovation Grant
Version 8 December 2015
The Dutch Kidney Foundation (DKF) General Funding Conditions (‘'Subsidievoorwaarden Nierstichting Nederland'') apply to all awarded DKF subsidies as well as all proposals for DKF subsidies. Applicability of general and other conditions of the applicant, the applicant's institute and of third parties is explicitly excluded.
The execution of a DKF Call for proposals, selection of pre-proposals for full application and positive DKF grant award decisions are conditional on DKF revenues and budgetary means. The DKF explicitly reserves the right to cancel an initiated Call for proposals, to suspend a running procedure or to lower a grant amount in relation to earlier statements.
Dutch Kidney Foundation
Nierstichting
+31 (0) 35 697 8011
Project code: ______
This code will be assigned by the DKF after receiving your application.
Please submit electronic form (pdf) only. The pdf file should be optimized and preferably smaller than 1 MB. The pdf file must not exceed 9 MB.
Word counts given below are indications for the maximal length of text.
Returned forms should not exceed a total length of 18 pages (using Arial 10 pt; not counting blank pages).
Application date: ______
1. Title ______
2. Applicant
Name (M/F)Institute & Department
Address:
Name Institute, Department
Room number
Street name
Postal code, Town/City Country
Telephone
3. Project
Expected end date
Duration in months
Proposed DKF budget
Sections
I. General Information
II. Description
III. Research Environment
IV. Patient Perspective
V. Impact
VI. Knowledge Transfer, Implementation and Follow-up
VII. Financial Issues
VIII. Signatures
Please note that section IV (Patient Perspective) should be completed in Dutch.
I. General Information
1. Participants
Please provide the names of all funded and non-funded partners in the project. Provide email addresses. Participants will be asked for their acknowledgement.
Name and title / Position / Institute & Department / Funding Source / Hours/week(Fte) / Email address
2. Scientific Summary (max. 500 words)
3. Summary in Dutch for a Broad Audience / Publiekssamenvatting (max. 300 words)
Provide a description of the project in Dutch directed at a broad audience. Address subject and problem, state of research, hypothesis and aims, explain used terminology.
II. Description
1. Problem Definition (max. 300 words)
Describe the problem that is addressed in this project and indicate the relationship with the specific aims of this Call. Describe why the proposal does not fit other Calls of the Dutch Kidney Foundation in this calendar year.
2. Hypothesis, Aims and Objectives (max. 200 words)
3. Subject Review (max. 750 words) and References (max. 10)
Describe the current knowledge regarding the central problem that is addressed in the project plan.
4. Work Plan (max. 1000 words)
Provide a concrete and elaborate description of the workplan and describe the steps that will be taken to realise the aims of the project.
5. Risk Factors (max. 200 words)
Possible risk factors that may limit the feasibility of the project. Indicate how the risks are will be addressed.
6. Patient participation (max. 200 words)
Describe if and how patient participation is organized.
7. Time Schedule and Deliverables (max. 200 words)
Provide a concise description of the timeline based on the aforementioned work plan and steps/deliverables.
8. Motivation for Personnel, Consumables and Equipment (max. 300 words)
Give a short description of and motivation for the proposed personnel, consumables and equipment.
9. Inclusion of Patients (if applicable; max. 400 words)
If the project involves the inclusion of patients, describe the population, how patients will be approached and how inclusion will be performed. Also describe how many patients (and controls) will be included. Mention whether permission by the “METC” (Ethical Review Committee) is applicable and give a time line for the procedure.
10. Laboratory Animals (if applicable; max. 400 words)
If applicable, specify the proposed model(s), number of animals and type of procedure. Give a short overview of available useful animal models and provide the arguments why the proposed model(s) is(are) necessary. Provide information on laboratory practice (eg. use of randomization and blinding). Describe how the proposed model is representative for human physiology and disease in relation to the project's topic. Give a time line for the "DEC" procedure (Animal Research Ethical Committee).
III. Research Environment
1. Past performance (max. 500 words)
Give a concise overview of past scientific/clinical performance of the participants. Give the health care disciplines involved in the project and an concise overview of the expertise of the relevant participants.
2. Key References (max. 10)
3. Previous Grants Awarded to the Research Group (5 years)
4. Relation with other Relevant Research Projects and Previously Awarded DKF Grants (max. 200 words)
If applicable, show how the present proposal is related to other projects and DKF grants. Show clearly that there is no overlap between projects.
IV. Patiëntenperspectief
De aanvraag zal ook worden beoordeeld door patiënt-beoordelaars van de Nierpatiënten Vereniging Nederland. Patiënt-beoordelingen worden ingebracht in de discussie in de Wetenschappelijke Raad. Deze paragraaf moet helder inzicht geven in de aanvraag voor deze beoordelaars. Het doelniveau van de teksten is de algemene bevolking.
Deze paragraaf graag invullen in het Nederlands. NB. In deze paragraaf wordt steeds gesproken van patiënten, de aanvraag kan echter ook betrekking hebben op donoren.
De patiënt-beoordelaars kijken naar de volgende aandachtspunten.
1. RELEVANTIE (BELANG) VAN HET ONDERZOEKSVOORSTEL vanuit patiëntenperspectief
a) Het onderzoek levert direct of indirect een bijdrage aan de kwaliteit van leven, de kwaliteit van zorg of de maatschappelijke participatie van de nierpatiënt. Het kan gaan om een bijdrage op korte of op lange termijn.
b) Indien 1a van toepassing in het onderzoek: In het onderzoek worden de kwaliteit van leven, de kwaliteit van zorg of de maatschappelijke participatie van de nierpatiënt gemeten.
c) Het beoogde resultaat is direct praktisch toepasbaar/bruikbaar voor of ten behoeve van de patiënt. Het kan gaan om de korte of de lange termijn.
d) Het onderzoeksonderwerp sluit aan bij behoeften die door nierpatiënten zijn geformuleerd.
e) Andere vragen over de relevantie van het onderzoek voor nierpatiënten.
2. KWALITEIT VAN HET ONDERZOEKSVOORSTEL vanuit patiëntenperspectief
a) De Nederlandse samenvatting is duidelijk.
Is er sprake van betrokkenheid van patiënten in het onderzoek? Indien ja: 3b t/m 3h. Indien
Nee: 3g en 3h.
b) De belasting van het onderzoek voor de patiënt is aanvaardbaar.
c) Individuele patiënten (proefpersonen) worden geïnformeerd over deelname aan en resultaten van het onderzoek.
d) Individuele patiënten (proefpersonen) worden ondersteund en begeleid gedurende het onderzoek.
e) Patiënten zijn op verschillende manieren betrokken bij het onderzoek.
f) Patiënten zijn betrokken bij verschillende fasen van het onderzoek.
g) Resultaten van het onderzoek worden ook gericht bekend gemaakt aan de doelgroep in het algemeen en het brede publiek.
h) Andere vragen over de kwaliteit van het onderzoeksvoorstel, inclusief de betrokkenheid van nierpatiënten.
1. Samenvatting ten behoeve van beoordeling door patiënt-beoordelaars (max. 500 woorden)
Geef een heldere samenvatting van het voorgestelde project met een introductie van het onderwerp en de probleemstelling, eventueel vooronderzoek, hypothese van het onderzoek, methodes en vraagstelling. Omschrijf duidelijk de doelstelling van het project. Vul aan met belangrijke context waar nodig.
2. Relevantie voor de patiënt (max. 300 woorden)
Beschrijf in het kort op welke wijze dit project bijdraagt aan de (uiteindelijke) verbetering van de kwaliteit van zorg en leven of maatschappelijke participatie voor patiënten op korte en/of lange termijn.
3. Plan van aanpak (max. 800 woorden)
Beschrijf in eenvoudige woorden het plan van aanpak. Geef daarbij ook aan hoe de bovengenoemde verbetering voor de patiënt (of donor) wordt bepaald.
4. Inclusie van patiënten (max. 600 woorden)
· Beschrijf de patiëntenpopulatie (aantallen en eventuele controlegroep)
· Beschrijf de wijze waarop de benadering en inclusie gaat verlopen.
· Bespreek de te verwachten belasting voor de patiënt en hoe de reguliere behandeling van de patiënt beïnvloed wordt.
· Geef aan waar patiënten terecht kunnen met vragen over het onderzoek.
· Geef aan of METC toestemming noodzakelijk is.
5. Communicatie met patiënten (onderzoeksdeelnemers en anderen) en algemeen publiek (max. 200 woorden)
Beschrijf hoe de onderzoeksresultaten worden teruggekoppeld aan patiënten (onderzoeksdeelnemers en anderen) en het algemeen publiek.
6. Patiëntenparticipatie (max. 400 woorden)
Patiënten kunnen verschillende rollen vervullen, naast de rol als onderzoeksdeelnemer. Zie hiervoor:
· De rol van patiënten in onderzoek (NVN)
· Een 10 voor patiëntenparticipatie (ZonMw)
· www.participatiekompas.nl
Beschrijf of en hoe patiënten zijn betrokken en geef concreet aan welke taak zij hebben (gehad):
· Bij de keuze van het onderzoeksonderwerp;
· Bij het opstellen van deze aanvraag;
- In de uitvoering van het onderzoek;
V. Impact
1. Relevance for (Future) Kidney Patients (max. 300 words)
Describe briefly why the project contributes to the quality of life and/or the health of the (future) kidney patient. Also indicate if and how the patient perspective is taken into account.
2. Innovation Potential (max. 300 words)
Describe the innovation potential of the research. Innovation in this call is perceived as new ideas, methods, processes or devices that lead to a high payoff in new basic or applied knowledge or new and better therapies and higher patient quality of life. Provide support for claims made. Provide references if possible.
3. Products (max. 200 words)
Describe possible products of the project (eg. new knowledge, publications, research materials and methods, devices, applications, clinical advances and guidelines).
4. Relevance for the Renal Scientific Field (max. 200 words)
VI. Knowledge Transfer, Implementation and Follow-up
1. Dissemination of Project Results (max. 300 words)
Describe how the project results will be disseminated.
2. Implementation of Project Results (max. 300 words)
If applicable, describe how project results will be implemented in practice.
3. Project Follow-up (max. 200 words)
Describe possible follow-up (eg. opportunities for application in research, clinic, practice).
4. Opportunities for Communicaton and PR (max. 200 words)
Describe the possibilities for the DKF to apply results of the project in PR and communication (e.g. public media and presentations).
VII. Financial Issues
1. Budget Matrix
Specify the proposed standard personnel years according to the DKF Project Funding Model and calculate the total budget. Total budget maximum is €100.000.
fte / year 1 / year 2 / total fte / budget eurosNSP
PhD
Junior
Senior
Extra budget
Total
2. Financial Management
Name and function of the financial manager (M/F)Telephone number and mail address
3. Additional Funding from other Sources (if applicable; max. 100 words)
4. Possible Conflicts of Interest (max. 100 words)
VIII. Signatures
Name, position / Signature / DateApplicant
Authorized Head of Institute
1