Central Care Community Health Center

Consent for Medical/Dental Care and Treatment, Payment Information and Payment Source Form

Patient’s Name:______Date of Birth: ______

I hereby consent that CCCHC PCMH shall be able to access my patient portal, so I can receive my health information

(initials) ______

By initialing below, I voluntarily consent to authorize the health care providers at CCCHC to conduct examinations, diagnostic tests and procedures to evaluate my health care conditions, and to provide health care services necessary to effectively diagnose and treat me. I understand that it is the responsibility of my treating health care provider to explain to me the nature of proposed care, treatment, services, prescribed medications, suggested interventions, or procedures. As part of the care to be given, a test may be performed for hepatitis or human immunodeficiency virus infection (HIV/AIDS). Before I undergo any procedures or tests, my provider will explain the potential benefits, risks, or side effects, including potential problems that might occur, the likelihood of success, other options including relevant risks or side effects to those alternatives, as well as information about possible results of not choosing to undergo the recommended treatment. (initials)______

Right to Refuse Treatment Information

In giving my general consent to treatment, I understand that I may refuse any examination, test, procedure, treatment, or medication recommended or deemed medically necessary by my health care provider and that I remain responsible for decisions about my own healthcare and the consequences of those decisions. (initials)______

A scanned copy of this consent shall be considered as valid as the original. I understand that my consent is voluntary, if I refuse to sign this consent, the healthcare providers of CCCHC may refuse to treat me. I understand these services are voluntary and I have the right to refuse these services. (initials)______

Patient/Parent/Guardian Signature: ______Date: ______

Office Use Only : Witness: ______Date: ______

Payment Information

Central Care Community Health Center is non-profit organization. Standard charges have been established for all services provided.

We are not a city or county free clinic.

I understand that I will be charged a fee for services rendered to me, based upon my household income and family size.

I understand that the minimum office visit fee is $50.00.

I understand that I am fully responsible for 100% of all laboratory work that may be required by the physician.

I understand that I am required to pay all amounts in full on the same day services rendered.

Please be advised that you may/will have a remaining balance at the end of your visit.

I understand that if I have Medicaid, Medicare, or private insurance; the charges incurred from my visits will be submitted to the appropriate insurer for reimbursement. I am aware that I need to bring/present my current Medicaid/Medicare certification letter or card with me each visit. I will be responsible for any charges denied by Medicaid/Medicare or private insurance.

I understand that I am required to notify CCCHC of any changes to my financial status.

I HAVE READ AND UNDERSTAND THE PAYMENT INFORMATION

SIGNATURE: ______DATE: ______

Payment Source

Self Pay____ Medicaid_____ Medicare ______CHIP_____ CHIP PERINATAL______OTHER INSURANCE______

In order to determine your sliding scale class, please fill out the following information and provide proof of income. If paid in cash, please provide letter from employer on company letterhead. If unemployed, please provide work history printout from The Work Source.

Name of Person Working / Relationship to Patient (self, spouse, parent, etc.) / Amount Received / How Often? Weekly/every 2 Weeks/Monthly / Number of people in household / Office Use Only
Verified by:
Percentage:

If you are self-employed, complete the information. I, ______am self-employed and my income per month is approximately $______. My occupation is: ______

I certify that the above information is correct and accurate.

SIGNATURE______DATE______

Created on 11/19/13 1:22 PM 2013 Consent for Medical Payment info and Source -revised english and spanish revised.doc Page 2

Consienta Para el Cuidado y el Tratamiento Médico/Dentales e Information de Pago y Origen de Pago

Nombre del paciente: ______Fecha de Nacimiento: ______

Doy mi consentimiento que CCCHC PCMH será capaz de acceder a mi portal de pacientes , por lo que puede recibir mi información de salud (iniciales) ______

Al poner sus iniciales, voluntariamente consiento a autorizar a los proveedores de la clinica CCCHC a administrar los exámenes, pruebas y procedimientos de diagnóstico para evaluar mis condiciones de salud , y para proporcionar los servicios de salud necesarios para diagnosticar con eficacia y tratarme . Entiendo que es responsabilidad de mi tratamiento médico para que me explique la naturaleza de la asistencia propuesta , el tratamiento , los servicios , los medicamentos prescritos , las intervenciones sugeridas o procedimientos. Como parte de los cuidados, una prueba puede ser realizada para la hepatitis o infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH / SIDA). Antes de someterse a cualquier procedimiento o examen , el profesional le explicará los posibles beneficios , riesgos o efectos secundarios, como problemas potenciales que puedan surgir , la probabilidad de éxito , otras opciones incluyen los riesgos relevantes o reacciona a esas alternativas , así como la información acerca de los posibles resultados de la elección de no seguir el tratamiento recomendado. (iniciales) ______

Derecho a Rechazar el Tratamiento

Al dar mi consentimiento general al tratamiento , entiendo que puedo negarme cualquier examen, prueba , procedimiento, tratamiento o medicamento recomendado o considerado necesario por razones médicas por el profesional del cuidado de la salud y que sigo siendo responsable de las decisiones sobre mi propia salud y las consecuencias de esas decisiones . (iniciales) ______

Se considerará que una copia escaneada de este consentimiento tan válida como el original. Entiendo que mi consentimiento es voluntario , si me niego a firmar este consentimiento , los proveedores de atención médica de CCCHC pueden negarse a tratarme . Entiendo que estos servicios son voluntarios y tengo el derecho de rechazar estos servicios. (iniciales) ______

Firma del paciente/padre/custodio: ______Fecha: ______

Uso de la Oficina: Testigo/Witness______Fecha/Date: ______

Información de Pago

Central Care Community Health Center es una organización sin fines. Cargos estándar se han establecido para todos los servicios prestados. No somos una clinica de la ciudad o condado gratuita.

Yo entiendo que me cobrarán una tarifa por los servicios prestados a mí, basado en mi ingreso y tamaño de la familia.

Yo entiendo que el costo de la visita de oficina mínimo es de $50.00.

Yo entiendo que soy totalmente responsable de 100% de todos los trabajos de laboratorio que pueden ser requerido por el médico.

Yo entiendo que estoy obligado a pagar todas las cantidades en su totalidad en los mismos día servicios prestados.

Por favor, tenga en cuenta que usted tendrá un saldo al final de su visita.

Yo entiendo si tengo Medicaid, Medicare o seguro privado; se presentará los cargos derivados de mis visitas al asegurador apropiado para el reembolso. Soy consciente que tengo que llevar mi carta de certificación de Medicaid/Medicare actual conmigo cada visita. Yo seré responsable por cualquier cargo negado por Medicaid/Medicare o seguro privado.

Yo entiendo que estoy obligado a notificar a CCCHC de cualquiera cambia a mi situación financiera.

HE LEÍDO Y ENTIENDO LA INFORMACIÓN DE PAGO

Firma del paciente/padre/custodio: ______Fecha: ______

Recursos de Pago

Auto Pay____ Medicaid_____ Medicare ______CHIP_____ CHIP PERINATAL______OTRO SECURO ______

Para poder determinar su clase de escala variable, por favor llene la siguiente información y presentar prueba de ingresos. Si le pagan en efectivo, indique los una carta del empleador en papel con membrete de la empresa. Si está desempleado, por favor traer historial de trabajo de la oficina de desempleo.

Nombre del Trabajador / Relación con el paciente (ser, esposa, esposo, madre, padre, etc) / Cantidad Recibida / Con qué
Frecuencia? Semanal /cada 2 semanas /al mes / Número de Personas en el Hogar / Uso de la oficina
Verificado por:
Porcentaje:

Si usted trabaja por su cuenta, complete la información. Yo, ______trabajo en forma independiente y mi ingreso mensual es de aproximadamente $______. Mi ocupación es: ______

Yo certifico que la información anterior es correcta y exacta.

Firma del paciente/padre/custodio: ______Fecha: ______

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