Central Care Community Health Care
Initial Learning Assessment
Patient’s Name: ______Contact # ______DOB ______
During your visit with our organization, you will be presented with information that may be new to you. To help you in providing the best care possible, please answer the following questions then return the completed form to the Front Desk. Thank you.
Highest level of education completed ______
Preferred method/style of learning
Please check all that apply:
c Reading
c Written
c Verbal
c Doing of practicing a new skill
c Participating in a small group
c Talking and asking questions
c Media, Kiosk, Videos and interactive display
Reasons that can affect learning: / Yes / No / CommentsDo you speak English in your home? / If no, what language do you speak?
Name of Interpreter: ______
Can you read English?
Can you write English?
Can you hear well? / If no, do you wear a hearing device?
c Yes c No
Can you see well? / If no, do you wear glasses or contacts? c Yes c No
Do you have any cultural or religious practices/beliefs that may affect your treatment? / If yes, explain:
Preferred language
Other Comments: ______
Central Care Community Health Care
Su Evaluación Como Aprende
Nombre del paciente: ______# Telefono ______
Fecha de Nacimiento ______
Durante su visita a nuestra organización, se le presentará la información que puede ser nuevo para usted. Para ayudarle a proporcionar la mejor atención posible, por favor conteste las siguientes preguntas a continuación, devolver el formulario completado a la Recepciónista. Gracias.
Nivel más alto de educación completada ______
Método preferido / estilo de aprendizaje
Por favor, marque lo que corresponda:
o Lectura
o Escrito
o Verbal
o Hacer de practicar una nueva habilidad
o La participación en un grupo pequeño
o Hablar y hacer preguntas
o Multimedia, kiosko, vídeos y la visualización interactiva
Las razones que pueden afectar aprender: / Sí / No / Comentarios¿Habla inglés en su casa? / ¿Si no, qué idioma habla usted?
______
El nombre de Intérprete:______
¿Puede leer inglés?
¿Puede escribir inglés?
¿Puede oír bien? / ¿Si no, lleva usted un ayudante de audiencia del oído? cSí cNo
¿Puede ver bien? / ¿Si no, lleva usted lentes o contactos?
cSí cNo
¿Tiene alguna prácticas/creencias cultural o religiosa que puede afectar su tratamiento? / Si sí, explica:
Idioma preferido
Comentarios: ______
Revised 1/2009/8/2013
Initial Learning Assessment.doc