Active Parental Consent Form: Example

ACTIVE PARENTAL CONSENT FORM: EXAMPLE

August 14, 2018

Dear Parent,

The [COALITION NAME] representing [NAME] County is conducting a survey in your child’s classroom on [DAY], [DATE]. We are requesting your permission to include your child in the survey. The survey will be completely anonymous. It will ask about alcohol, tobacco, and other drug use in addition to access to alcohol and other drugs, attitudes towards substance use, and perceived risk of being caught drinking alcohol or using drugs. It should take approximately 15 minutes to complete.

Permission from your school principal [NAME] was granted to conduct the survey in your child’s homeroom classroom at the beginning of the school day. Your child has the right to refuse to participate in the survey.

We will be conducting the survey each year with the purpose of tracking risky behaviors among youth in our community over time. This information will help us determine if our prevention strategies are working or not so that we can make improvements if needed.

If you agree to allow your child to participate, please complete the form below and return to your child’s homeroom teacher by [DATE].

Should you have any further questions or concerns about the survey, please call [name] at [phone number] or by email at [email address]. Thank you for your assistance in this important effort to improve the health and safety of our community.

I, ______, agree to allow my child,

(Parent’s first and last name printed)

______, to participate in the survey

(Student’s first and last name printed)

administered by the [COALITION NAME] on [DATE].

______

(Parent signature) (Date)

PASSIVE PARENTAL CONSENT FORM: EXAMPLE

August 14, 2018

Dear Parent,

If you DO NOT want your child to participate, please complete the form below and return to your child’s homeroom teacher by [DATE].

Should you have any further questions or concerns about the survey, please call [NAME] at [PHONE NUMBER] or by email at [EMAIL ADDRESS]. Thank you for your assistance in this important effort to improve the health and safety of our community.

I, ______, DO NOT want my child,

(Parent’s first and last name printed)

______, to participate in the survey

(Student’s first and last name printed)

administered by the [COALITION NAME] on [DATE].

______

(Parent signature) (Date)

ACTIVE PARENT CONSENT FORM: EXAMPLE (SPANISH)

14 de enero de 2018

Estimados Padres de familia:

La [nombre de la coalición] en representación del condado [nombre] conducirá una encuesta en la clase de su hijo el [día y fecha]. Requerimos de su permiso para incluir a su hijo en esta encuesta. La encuesta es completamente anónima. Habrá preguntas sobre alcohol, tabaco, y otro consumo de drogas, y sobre el acceso al alcohol y a otras drogas. También se preguntará sobre cómo perciben el consumo de sustancias y acerca de cómo ven el riesgo de ser sorprendidos tomando alcohol o consumiendo drogas. La encuesta dura aproximadamente 15 minutos.

Contamos con el permiso del director [nombre] para tomar la encuesta en la clase de su hijo a primera hora de la mañana. Su hijo tiene el derecho de no participar en esta encuesta.

Aplicaremos esta encuesta cada año para detectar a tiempo comportamientos de riesgo en su comunidad. Esta información nos ayudará a determinar si nuestras estrategias de prevención están funcionando o no y acerca de cómo podemos mejorarlas.

Si usted desea que su hijo participe, por favor complete el formulario que se encuentra al final de esta hoja y entrégueselo al profesor de la clase de su hijo hasta el [fecha].

Si tuviera dudas o preguntas sobre la encuesta, por favor llame a [nombre] al [número de teléfono] o mande un correo electrónico a [dirección electrónica]. Gracias por su colaboración en este importante esfuerzo por mejorar la salud y seguridad de nuestra comunidad.

Yo, ______, autorizo que mi hijo

(Primer nombre y apellido del padre en imprenta)

______, participe en la encuesta

(Primer nombre y apellido del estudiante en imprenta)

administrada por [nombre de la coalición] el [fecha].

______

(Firma del padre) (Fecha)

PASSIVE PARENT CONSENT FORM: EXAMPLE (SPANISH)

14 de enero de 2018

Estimados Padres de familia:

Contamos con el permiso del director [nombre] para tomar la encuesta en la clase de su hijo a primera hora de la mañana. Su hijo tiene el derecho de no participar en esta encuesta.

Si usted NO desea que su hijo participe, por favor complete el formulario que se encuentra al final de esta hoja y entrégueselo al profesor de la clase de su hijo hasta el [fecha].

Yo, ______, NO autorizo que mi hijo

(Primer nombre y apellido del padre en imprenta)

______, participe en la encuesta

(Primer nombre y apellido del estudiante en imprenta)

administrada por [nombre de la coalición] el [fecha].

______

(Firma del padre) (Fecha)

YOUTH ASSENT FORM: EXAMPLE

The [COALITION NAME] representing [NAME] County is conducting a survey in your classroom on [DAY], [DATE]. This survey is completely anonymous. It will ask about alcohol, tobacco, and other drug use in addition to access to alcohol and other drugs, attitudes towards substance use, and perceived risk of being caught drinking alcohol or using drugs. It should take approximately 15 minutes to complete.

You have the right to refuse to participate in the survey. If you start the survey and decide you do not want to complete it, you can quit the survey at any time with no consequences.

If you do not wish to take part in the survey, please let the survey administrator know by raising your hand. If you agree to take the survey, please complete the section below.

I, ______, agree to participate in the

(Print Student’s Name)

survey administered by the [COALITION NAME] on [DATE].

______

(Student Signature) (Date)

YOUTH ASSENT FORM: EXAMPLE (SPANISH)

La [nombre de la coalición] en representación del condado [nombre] conducirá una encuesta en tu clase el [día y fecha]. La encuesta es completamente anónima. Habrá preguntas sobre alcohol, tabaco, y otro consumo de drogas, y sobre el acceso al alcohol y a otras drogas. También se te preguntará sobre cómo percibes el consumo de sustancias y acerca de cómo ves el riesgo de ser sorprendido tomando alcohol o consumiendo drogas. La encuesta dura aproximadamente 15 minutos.

Tienes el derecho de no participar en esta encuesta. Si comienzas a contestar la encuesta y decides que no quieres tomarla, puedes dejar de hacerla en el momento que así lo desees y sin consecuencias.

Aplicaremos esta encuesta cada año para detectar a tiempo comportamientos de riesgo en tu comunidad. Esta información nos ayudará a determinar si nuestras estrategias de prevención están funcionando o no y acerca de cómo podemos mejorarlas.

Si tuvieras dudas o preguntas sobre la encuesta, por favor llama a [nombre] al [número de teléfono] o manda un correo electrónico a [dirección electrónica]. Gracias por tu colaboración en este importante esfuerzo por mejorar la salud y seguridad de nuestra comunidad.

Si NO deseas participar, alza tu mano para que el administrador de la encuesta lo sepa. Si deseas participar, llena la sección de abajo.

Yo, ______, deseo participar en el encuesta

(Nombre del estudiante en imprenta)

administrada por [nombre de la coalición] el [fecha].

______

(Firma del estudiante) (Fecha)