Poland: Relief from Polish tax, “Certificate Of Fiscal Residence”
.............................................................
(place, date / miejscowość, data)
...............................................
(stamp / pieczęć nagłówkowa)
Certificate Of Fiscal Residence
Zaświadczenie o miejscu zamieszkania lub siedzibie dla celów podatkowych (Certyfikat rezydencji)
..............................................................................................................................................
(Name and address of the fiscal office / nazwa i adres urzędu skarbowego)
hereby certifies that / zaświadcza niniejszym, że
..............................................................................................................................................
(name or first name and surname/ nazwa pełna lub nazwisko, pierwsze imię)
is a resident in / ma miejsce zamieszkania lub siedzibę w
..............................................................................................................................................
(country, address / państwo, adres)
and is subject to unlimited tax liability on his worldwide income within the meaning of agreement between the Government of the Republic of Poland and / i podlega nieograniczonemu obowiązkowi podatkowemu w rozumieniu umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a .......................................................................................................
(Contracting state / strona umowy)
for the avoidance of double taxation and prevention of fiscal evasion with respect to taxes on income, signed at / w sprawie unikania podwójnego opodatkowania i zapobiegania uchylaniu się od opodatkowania w zakresie podatków od dochodu, sporządzonej w
............................................ ...................................................
(place of signing / miejsce podpisania) (date of signing / data podpisania)
.....................................................
(Date, signature, stamp / data, podpis, pieczęć)