soilSHOP Log In Form

Closest Intersection ______

Closest Main Street ______

Collection Information (You can bring one or multiple samples)

Sample #1
Type of soil
ÿ  Original Soil
ÿ  Amended (mulch, compost, topsoil)
ÿ  Raised Bed
ÿ  Other:______
Current or planned use:
ÿ  Garden
ÿ  Play Area
ÿ  Other:______
Was this sample taken from more than one spot? ÿ Yes ÿ No
Depth (inches): _____
Was sample location less than 5 feet away from house or building?
ÿ Yes ÿ No ÿ Not Sure
Was sample location less than 5 feet away from street?
ÿ Yes ÿ No ÿ Not Sure / Sample #2
Type of soil
ÿ  Original Soil
ÿ  Amended (mulch, compost, topsoil)
ÿ  Raised Bed
ÿ  Other:______
Current or planned use:
ÿ  Garden
ÿ  Play Area
ÿ  Other:______
Was this sample taken from more than one spot? ÿ Yes ÿ No
Depth (inches): _____
Was sample location less than 5 feet away from house or building?
ÿ Yes ÿ No ÿ Not Sure
Was sample location less than 5 feet away from street?
ÿ Yes ÿ No ÿ Not Sure / Sample #3
Type of soil
ÿ  Original Soil
ÿ  Amended (mulch, compost, topsoil)
ÿ  Raised Bed
ÿ  Other:______
Current or planned use:
ÿ  Garden
ÿ  Play Area
ÿ  Other:______
Was this sample taken from more than one spot? ÿ Yes ÿ No
Depth (inches): _____
Was sample location less than 5 feet away from house or building?
ÿ Yes ÿ No ÿ Not Sure
Was sample location less than 5 feet away from street?
ÿ Yes ÿ No ÿ Not Sure

Age of the nearest structure: ______Structure type: ÿ House ÿ Fence ÿ Shed ÿ Other

Was structure painted before 1978? ÿ Yes ÿ No ÿ Not Sure

Was structure painted lead paint? ÿ Yes ÿ No ÿ Not Sure

Are there paint chips in the soil? ÿ Yes ÿ No ÿ Not Sure

Are there pieces of brick/debris in the soil? ÿ Yes ÿ No ÿ Not Sure

Are you using any treated wood products, such as railroad ties or other treated wood (children’s play-sets can contain treated wood).

ÿ No ÿ Not Sure ÿ Yes (if yes, was the wood there before 2003?) Date: ______

Additional Comments:

soilSHOP Forma de registro

Intersección más cercana: ______

Calle principal más cercana: ______

Información de la colecta (puede traer una o más de una muestra)

Muestra # 1
Tipo de suelo
ÿ  Tierra original
ÿ  Tierra enmendada (pajote, composta, capa superior del suelo)
ÿ  Mesas de Cultivo
ÿ  Otro tipo:______
Uso actual o planificado:
ÿ  Jardín o Huerto
ÿ  Área de juego
ÿ  Otro uso:______
Numero de áreas: ____
Profundidad (en pulgadas) : _____
¿Fue la muestra obtenida a menos de 5 pies de la casa/edificio?
ÿ Si ÿ No ÿ Inseguro/a
¿Fue la muestra obtenida a menos de 5 pies de la calle?
ÿ Si ÿ No ÿ Inseguro/a / Muestra #2
Tipo de tierra
ÿ  Tierra original
ÿ  Tierra enmendada (pajote, composta, capa superior del suelo)
ÿ  Mesas de Cultivo
ÿ  Otro tipo:______
Uso actual o planificado:
ÿ  Jardín o Huerto
ÿ  Área de juego
ÿ  Otro uso:______
Numero de áreas: ____
Profundidad (en pulgadas) : _____
¿Fue la muestra obtenida a menos de 5 pies de la casa/edificio?
ÿ Si ÿ No ÿ Inseguro/a
¿Fue la muestra obtenida a menos de 5 pies de la calle?
ÿ Si ÿ No ÿ Inseguro/a / Muestra #3
Tipo de tierra
ÿ  Tierra original
ÿ  Tierra enmendada (pajote, composta, capa superior del suelo)
ÿ  Mesas de Cultivo
ÿ  Otro tipo:______
Uso actual o planificado:
ÿ  Jardín o Huerto
ÿ  Área de juego
ÿ  Otro uso:______
Numero de áreas: ____
Profundidad (en pulgadas) : _____
¿Fue la muestra obtenida a menos de 5 pies de la casa/edificio?
ÿ Si ÿ No ÿ Inseguro/a
¿Fue la muestra obtenida a menos de 5 pies de la calle?
ÿ Si ÿ No ÿ Inseguro/a

Edad de la estructura cercana a su casa: ______Tipo Estructura: ÿ Casa ÿ Verja ÿ Cobertizo ÿ Otro

¿Fue pintada antes del 1978? ÿ Sí ÿ No ÿ No está seguro/a

¿Fue pintada con pintura que contenía plomo? ÿ Sí ÿ No ÿ No está seguro/a

¿Hay pedazos de pintura en el suelo? ÿ Sí ÿ No ÿ No está seguro/a

¿Hay piezas de ladrillo o escombros en el suelo? ÿ Sí ÿ No ÿ No está seguro/a

Está usando algún producto con madera tratada (área de juego de los niños puede contener madera tratada). Circule una:

ÿ No ÿ No está seguro/a ÿ Si (si es el caso, estuvo la madera ahí antes del 2003) Año: _____

Comentarios Adicionales: