Flagship Programme Application Form

Flagship Programme Application Form

FLAGSHIP PROGRAMME APPLICATION FORM

BORANG PERMOHONAN PROGRAM FLAGSHIP

Untuk kegunaan pejabat sahaja / For official use only
Tarikh terima
Date of Receipt / No. Rujukan
Reference No. / Pegawai yang memproses
Processing officer

Peringatan / Reminder:

·  Semua maklumat yang dikehendaki dalam borang permohonan ini hendaklah dilengkapkan.

All the information required in the application forms must be provided.

·  Permohonan yang tidak lengkap atau tidak layak tidak akan dipertimbangkan permohonannya.

Incomplete or ineligible applications will not be entertained.

A.  BIDANG PENYELIDIKAN (PILIH SALAH SATU) /
RESEARCH AREA (SELECT ONE):
BIODIVERSITY (sustainable utilisation and conservation)
CYBERSECURITY (Information security and autonomous system)
ENERGY SECURITY (Harnessing alternative resources and improving the efficient use of energy especially in the areas of renewable energy )
ENVIRONMENT AND CLIMATE CHANGE (Ecosystem management, protection and improvement to mitigate flood, drought & air pollution; Eco-tourism )
FOOD SECURITY (Improvement of food crops & animal feedstock; Exploitation of biodiversity for novel food/feed; Post harvest physiology & technology Production System and Precision Agriculture)
MEDICAL AND HEALTHCARE (Diagnostic, prevention and treatment to enable the ability to mitigate the burden of lifestyle diseases; new and emerging diseases; Cancer)
PLANTATION CROPS AND COMMODITIES (Iincreasing the productivity and utilization, focusing on Oil Palm, Timber, Rubber & Pepper)
TRANSPORT AND URBANISATION (Enabling the use of alternative energy sources and energy efficiency vehicles for environmental friendly transport; Design and engineering in vehicle, infrastructure, systems and facilities;
Efficient urban waste management (Reuse, recycle & reduce))
WATER SECURITY (Sustainable sources and processing, treatment & distribution of water)
B.  BIDANG KEUTAMAAN / PRIORITY AREAS:
C.  Maklumat Projek / Project Details:

i.  Tajuk Projek / Project Details:

ii.  Ringkasan Projek / Project Summary:

iii.  Cadangan Tempoh Projek (bulan) / Proposed Project Duration (months):

iv.  Cadangan Lokasi Projek (Alamat Lengkap )/

Proposed Project Location (Complete Address):

D.  Aspek Teknikal / Technical Aspects:
i.  Latar belakang penyelidikan dan Pembuktian konsep /
Background Research and Proof of Concept
ii.  Objektif Projek / Project Objective
iii.  Metadologi / Methodology
iv.  Hasil Projek / Project Deliverables
v.  Keperluan Pematuhan Peraturan dan Piawaian /
Regulatory and Standards Compliance Requirements
vi.  Hasil yang boleh dipatenkan / Patentable output
vii.  Risiko Projek / Project Risks
·  Teknologi/ Technology : Low / Medium / High
·  Kewangan/ Financial : Low / Medium / High
·  Masa/ Time : Low / Medium / High
viii. Carian Paten Terdahulu / Prior Art Search
ix.  Manfaat Projek / Project Benefits
·  Sosial / Social
·  Ekonomic / Economic
·  Lain –lain / Others
x.  Milestone dan Aktiviti Projek/ Project Milestones and Activities
Sila senaraikan milestone utama bagi mencapai semua objektif projek di dalam jadual di bawah dan perincikan aktiviti-aktiviti utama bagi setiap milestone. Kesemua milestone dan output yang dinyatakan mestilah boleh diukur. Jumlah kos milestone perlu bersamaan dengan jumlah kos projek yang dipohon.
Please list the major milestones to achieve all project objectives of the project in the table below and outline the major activities of each milestone. All milestone and outputs identified must be tangible. The overall milestone cost should be equal to the total project costs
Milestone/
Milestone / Aktiviti /
Activities / Ahli Projek Yang Terlibat / Team Member Involve / Hasil / Deliverables / Output / Tarikh Pencapaian /
Completion Date / Kos (RM) /
Cost (RM)
1. / Pilot plant / i) 
ii) 
iii) / i)
ii)
iii) / i) 
ii) 
iii) 
2.
3.
4.
5.
6.
JUMLAH
TOTAL
xi.  Carta Gantt Projek / Project Gantt Chart
(Sila lampirkan/ Please attach)
E.  Kos Projek / Project Costing
No / Komponen /
Component / Anggaran Kos /
Estimated Cost (RM) / Kos Dipohon /
Amount Applied (RM) / Jumlah /
Total
(RM) /
A / Loji Perintis/ Prototaip – peralatan dan infrastruktur sokongan sahaja
Pilot Plant/ Prototype – equipment and supporting infrastructure only
(Tidak boleh melebihi 40% kos projek/Cannot exceed 40% of total project cost)
i)  / RM / RM
ii)  / RM
Perincian peralatan yang akan dibeli/ Detail of equipments to be purchased
Peralatan / Equipment / *Model/ Model / *Buatan / Make / Kapasiti / Capacity / Lain-lain
Spesifikasi / Other Specification / Tujuan / Purpose / Justifikasi / Justification
i)
ii)
iii)
iv)
Perincian peralatan sedia ada / Detail of existing equipments
Peralatan / Equipment / *Model/ Model / *Buatan / Make / Kapasiti / Capacity / Lain-lain
Spesifikasi / Other Specification / Tujuan / Purpose / Justifikasi / Justification
i)
ii)
iii)
iv)
No / Komponen /
Component / Anggaran Kos /
Estimated Cost (RM) / Kos Dipohon /
Amount Applied (RM) / Jumlah /
Total
(RM)
B / Kajian Pra-Klinikal, Klinikal atau Lapangan/ Pre-Clinical, Clinical or Field Trial
i)  / RM / RM
ii)  / RM
C / Penyediaan dan Pendaftaran IP (tidak termasuk penyelenggaraan) – existing and new
IP Preparation and Registration (excluding maintenance)
i)  / RM / RM
ii)  / RM
D / Kajian Pasaran / Market Testing / Market Assessment
i)  / RM / RM
ii)  / RM
E / Pematuhan Peraturan dan Piawaian/ Regulatory and Standards Compliance
i)  / RM / RM
ii)  / RM
F / Perbelanjaan Bagi Perkhidmatan / Expenditure For Services
(Tidak boleh melebihi 20% kos projek/Cannot exceed 20% of total project cost)
i)  Perundingan/ Consultancy / RM / RM
ii)  Ujian/ Testing / RM
G / Perbelanjaan Kontrak (Bagi Institut Pengajian Tinggi dan Institut Penyelidikan sahaja)
Contract Expenditure (For Institution of Higher Learning and Research Institute only)
i)  Pegawai Penyelidik/
Research Officer / RM / RM
H / Perjalanan dan Pengangkutan (Bagi Institut Pengajian Tinggi dan Institut Penyelidikan sahaja)
Travel and Transportation (For Institution of Higher Learning and Research Institute only)
I / Bahan Mentah/ Consumables
RM / RM
RM
J Sewaan/ Rentals
RM / RM
RM
K / Perolehan Teknologi/ Technology Acquisition (jika berkenaan/ if applicable)
i)  Perolehan Terus/
Outright Acquisition / RM / RM
ii)  Kos Perlesenan/
Licensing Cost / RM
iii)  Latihan/ Training / RM / RM
JUMLAH/ TOTAL / (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K) / RM

Cadangan Sumber Pembiayaan/ Proposed Source of Funding

Sumber /
Source / RM / %
Anggaran Pembiayaan Dari MOSTI
Estimated Funding From MOSTI
Pinjaman Bank
Bank Loan
Pendahuluan Pemegang Syer
Shareholder Advance
Lain-lain (Modal Teroka dll.)
Others (Venture Capital etc.)
JUMLAH
TOTAL
F.  MAKLUMAT PEROLEHAN IP/ TEKNOLOGI (JIKA BERKENAAN)
INFORMATION ON IP/ TECHNOLOGY ACQUISITION (IF APPLICABLE)

i.  Tajuk IP/ Teknologi

IP / Technology Title

ii.  Penerangan IP / Teknologi

IP / Technology Description

iii.  No. Pendaftaran IP / Teknologi dan Tarikh Luput

IP/ Technology Registration No. and Expiry Date

iv.  Pemberi IP / Teknologi

IP / Technology Provider

v.  Negara Asal IP / Teknologi

IP / Technology Country of Origin

vi.  Penerangan Latihan IP / Teknologi

Details of IP / Technology To Be Acquired

vii.  Keaslian IP

Novelty of IP

viii. Cadangan tarikh perolehan IP/ Teknologi

Proposed IP / Technology Acquisition Date

G.  MAKLUMAT ENTITI / ENTITY INFORMATION

i.  Klasifikasi Entiti / Entity Classification

Individu
Indivdual / Syarikat Bersaiz Sederhana
Medium Sized Company
Syarikat Milik Perseorangan
Sole Proprietor / Agensi STI
STI Agency
Syarikat Mikro
Micro Company / Institut Pengajian Tinggi
Institution of Higher Learning
Syarikat Kecil
Small Company / Institut Penyelidikan
Research Institute
NGO Berdaftar
Registered NGO / Koperasi Berdaftar
Registered Cooperative
Pertubuhan Komuniti
Community Group / Jawatankuasa Keselamatan dan Kemajuan Kampung
Village Security and Development Committee

ii.  Nama Entiti / Name of Entity

iii.  Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

iv.  Nombor Telefon / Telephone Number

v.  Nombor Faks / Fax Number

vi.  Tarikh Diperbadankan (jika berkenaan) / Date of Incorporation (if applicable)

vii.  Modal Dibenarkan (Bagi Syarikat)/ Authorised Capital (For Company)

viii. Modal Berbayar (Bagi Syarikat)/ Paid Up Capital (For Company)

ix.  Struktur Pemegang Syer/ Shareholder Structure

Kerakyatan / Bil. Syer
No. of Shares / %
Malaysia
Malaysian / Bumiputera
Bumiputera
Bukan Bumiputera
Non-Bumiputera
Asing
Foreign
JUMLAH/ TOTAL

x.  Senarai Pemegang Syer/ List of Shareholders

Nama Pemegang Syer
Name of Shareholder / Kerakyatan
Nationality / No. Kad Pengenalan/ No. Pasport/ No. Kad Pengenalan Tentera
Identification Card No./ Passport No./ Military Identification Card No. / Bil. Syer
No. of Shares / %
Biasa/ Common / Pilihan/
Preferred

xi.  Senarai Lembaga Pengarah/ List of Board of Directors

Nama
Name / Kerakyatan
Nationality / Alamat
Address

xii.  Bidang Utama / Core Business

xiii. Syarikat Induk (jika berkenaan)/ Parent Company (if applicable)

xiv. Alamat Syarikat Induk (jika berkenaan) / Parent Company Address (if applicable)

xv.  Senarai subsidiari atau syarikat berkaitan / List of Any Subsidiary or Related Company

xvi.  Apakah produk atau servis perniagaan yang ditawarkan? /

What is the Business Product or Service Offered?

H.  MAKLUMAT KETUA PROJEK / PROJECT LEADER INFORMATION
Nama
Name
No. Kad Pengenalan
Identification Card No.
Jawatan Dalam Syarikat/Entiti
Position in Company/ Entity
No. Telefon (Pejabat dan Bimbit)
Telephone No. (Mobile and Office)
Emel
Email
I.  MAKLUMAT KETUA PENYELIDIK / LEAD RESEARCHER INFORMATION
Nama
Name
No. Kad Pengenalan
Identification Card No.
Jawatan
Position
No. Telefon (Pejabat dan Bimbit)
Telephone No. (Mobile and Office)
Emel
Email
J.  MAKLUMAT AHLI PROJEK / DETAILS OF PROJECT MEMBERS

Senaraikan dan lampirkan sesalinan CV bagi setiap ahli projek. Dokumen tersebut perlu mengandungi maklumat keupayaan teknikal dan pengurusan, kelayakan, pengalaman setiap ahli yang terlibat, maklumat penerbitan (jika ada) dan peranan ahli di dalam projek ini.

List out and attach the CVs of all project members. The CVs must contain the details of technical and management capabilities, qualification, experience of the project members, publications (if any), and role of each project members to the project.

K.  MAKLUMAT KOLABORATOR /COLLABORATOR INFORMATION

i.  Klasifikasi Kolaborator

Syarikat Milik Perseorangan
Sole Proprietor / Syarikat Bersaiz Sederhana/ Besar
Medium/ Large Sized Company
Syarikat Mikro
Micro Company / Syarikat Senarai Awam
Public Listed Company
Syarikat Kecil
Small Company / Syarikat Berkaitan Kerajaan
Government Linked Company
Institusi Pengajian Tinggi
Institution of Higher Learning / Institut Penyelidikan
Research Institute
Syarikat Asing
Foreign Company / Agensi STI
STI Agency

ii.  Nama Kolaborator / Name of Collaborator

iii.  Nama Orang untuk Dihubungi / Name of Contact Person

iv.  Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

v.  Nombor Telefon / Telephone Number

Pejabat
Office / Bimbit
Mobile

vi.  Nombor Faks/ Fax Number

vii.  Emel / Email

viii. Nombor Pendaftaran Syarikat (jika berkenaan)

Company Registration Number (if applicable)

ix.  Modal Dibenarkan (Bagi Syarikat)/ Authorised Capital (For Company)

x.  Modal Berbayar (Bagi Syarikat)/ Paid Up Capital (For Company)

xi.  Struktur Pemegang Syer/ Shareholder Structure

Kerakyatan / Bil. Syer
No. of Shares / %
Malaysia
Malaysian / Bumiputera
Bumiputera
Bukan Bumiputera
Non-Bumiputera
Asing
Foreign
JUMLAH/ TOTAL

xii.  Senarai Pemegang Syer/ List of Shareholders

Nama Pemegang Syer
Name of Shareholder / Kerakyatan
Nationality / No. Kad Pengenalan/ No. Pasport/ No. Kad Pengenalan Tentera
Identification Card No./ Passport No./ Military Identification Card No. / Bil. Syer
No. of Shares / %
Biasa/ Common / Pilihan/
Preferred

xiii. Senarai Lembaga Pengarah/ List of Board of Directors

Nama
Name / Kerakyatan
Nationality / Alamat
Address

xiv. Bidang Utama / Core Business

xv.  Syarikat Induk (jika berkenaan)/ Parent Company (if applicable)

xvi. Alamat Syarikat Induk (jika berkenaan) / Parent Company Address (if applicable)

xvii.  Senarai subsidiari atau syarikat berkaitan / List of Any Subsidiary or Related Company

xviii.  Apakah produk atau servis perniagaan yang ditawarkan? /

What is the Business Product or Service Offered?

1 

2 

3 

3.1 

3.2 

3.3 

3.4 

3.5 

3.6 

3.7 

3.8 

3.9 

3.10 

3.11 

3.12 

3.13 

3.14 

3.15 

3.16 

3.17 

3.18 

3.19 

3.20 

xix. Pengesahan Kolaborator/Collaborator Acknowledgement

Nama
Name
No. Kad Pengenalan
Identification Card No.
Perakuan / Acknowledgement
Saya/kami mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya/kami semua maklumat kolaborator yang diberikan adalah benar dan betul
I /we hereby declare that all the collaborator information submitted is true and correct to the best of my / our knowledge / Tarikh/Date:
Tandatangan/Signature:

1

L.  MAKLUMAT LATAR BELAKANG ENTITI DAN KOLABORATOR
BACKGROUND INFORMATION OF ENTITY AND COLLABORATOR

1 

i.  Adakah entiti, kolaborator atau mana-mana ahli kumpulannya pernah memohon atau terlibat dengan sebarang permohonan pembiayaan dari dana Kerajaan? Jika ya, sila huraikan

Has the entity, collaborator or any of its members applied or been connected with an application for any Government funding? If yes, please elaborate.

1)  Nyatakan jenis dana,tajuk projek, jumlah pembiayaan dan peranan di dalam projek
Please state the type of fund, title of project, allocation amount and role in the project
2)  Status projek (menunggu keputusan permohonan/dalam pelaksanaan/sempurna)
Project status (awaiting result of application/in implementation/completed)

ii.  Adakah entiti, kolaborator atau mana-mana ahli kumpulannya pernah disabit dengan aktiviti penyelewengan? Jika ya, sila huraikan.

Has the entity, collaborator or any of its members been convicted for any fraudulent activities? If yes, please elaborate.

iii.  Adakah entiti, kolaborator atau mana-mana ahli kumpulannya pernah menjadi pemilik, rakan kongsi atau pengarah bagi sebarang urus niaga yang diisytihar bankrap, dibubarkan atau di bawah kuasa penerima? Jika ya, sila huraikan.

Has the entity, collaborator or any of its members ever been an owner, partner or director of a business which went into bankruptcy, liquidation or receivership? If yes, please elaborate.

M.  PERMINTAAN PASARAN /MARKET DEMAND

i.  Keperluan Pasaran/ Market Need

ii.  Saiz Pasaran/ Market Size

iii.  Pertumbuhan Pasaran/ Market Growth

iv.  Sasaran Pasaran/ Target Market

v.  Persaingan Harga/ Price Competitiveness

vi.  Pesaing Industri/ Industry Competitors

vii.  Halangan Penglibatan/ Entry Barriers

viii. Pasaran Niche/ Niche Market

N.  PENGAKUAN
DECLARATION

Seksyen ini perlu ditandatangani oleh individu yang diberikan kuasa sah dari segi perundangan untuk mewakili entiti dalam pemeteraian perjanjian