1. PERSONAL DETAILS
RANK / ALTERNATIVE RANK (IF ANY)
LAST NAME / FIRST NAME
NATIONALITY
BIRTH PLACE / DATE OF BIRTH
HEIGHT (CM) / WEIGHT (KG)
SIZE OF BOILER SUIT / SIZE OF WORKING BOOTS
2. CORRESPONDENCE ADDRESS
STREET
POST CODE
CITY
COUNTRY
TEL. NO.
MOBILE
E-MAIL
3. NEXT OF KIN
FULL NAME / RELATION
ADDRESS
CITY / COUNTRY
TEL. NO. / EMAIL
4. DETAILS OF CHILDREN (UNDER 18 YEARS OLD)
NAME OF CHILD / SEX / DATE OF BIRTH
M F
M F
M F
M F
5. TRAVEL DOCUMENTS
DOC./VISA TYPE / DOC./VISA NO. / ISS.DATE / EXP. DATE / ISS. BY (AUTHORITY) / PLACE OF ISSUE
PASSPORT
NAT. ID CARD NUMBER
SEAMAN BOOK

6. BANK ACCOUNT INFORMATION (OPTIONAL)

BANK NAME / BRANCH
ADDRESS / CURRENCY
ACCOUNT NO / SWIFT/BIC CODE
ACCOUNT OWNER
7. EDUCATION
SCHOOL NAME / FROM / TO
SCHOOL NAME / FROM / TO

8. CERTIFICATE (S) / LICENCE (S)

LICENCE NAME / NUMBER / ISSUE DATE / EXPIRY DATE / ISSUED BY (AUTHORITY) / ISSUED AT
NATIONAL:
OTHER:
COURSE NAME / ISSUE DATE / EXPIRY DATE / CERTIFICATE NUMBER / ISSUED AT
PERSONAL SURVIVAL
BASIC FIRE FIGHTING
ADV. FIRE FIGHTING
ELEMENTARY FIRST AID
MEDICAL FIRST AID
MEDICAL CARE
PERS. SAFETY & SOC. R
PROF. IN SURVIVAL CRAFT
ECDIS
BRIDGE MANAGEMENT
GMDSS
ARPA LEVEL:
HAZMAT
SHIP SECURITY OFFICER
CERTSECURITY DUTIES
CERT.SEC.AWARENSESS
HEALTH CERTIFICATE
YELLOW FEVER VACC
OTHERS
WELDING BASIC COURSE
9. ENGLISH PROFICIENCY
FLUENT / V. GOOD / GOOD / FAIR / POOR
OTHER LANGUEGES PROFICIENCY:
MARLINS TEST / WRITTEN (%): / SPOKEN / LEVEL: / ISSUED ON: / ISSUED BY:
11. SEAFARER’S SAILING RECORD
COMPANY NAME / VESSEL NAME / VESSEL TYPE / FLAG / GRT / ENGINE / DP TYPE[1] / KW / RANK / SIGN ON / SIGN OFF
12. SHORE EXPERIENCE:
13. AVAILABILITY
AVAILABILITY DATE / COMMENTS:
14. REFERENCES
COMPANY NAME
ADDRESS
PHONE NO.
E-MAIL
FAX
CONTACT PERSON

______

Imię i Nazwisko DataPodpis

….…………….……………………..…….. Gdynia, dnia

(Imię i Nazwisko)

………………………………………………..…….

(Adres zamieszkania)

………………………………………………………………………..

……………………………………………………………

(Stanowisko)

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA ZAŁÓG PŁYWAJĄCYCH

NA STATKACH EKSPLOATOWANYCH PRZEZ PLO S.A.

Niniejszym wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych złożonych w Polskich Liniach Oceanicznych S.A., Al. Marszałka Piłsudskiego 1, 81-406 Gdynia dla celów obecnych i przyszłych działań mających na celu moje zatrudnienie u armatora zagranicznego (pośrednictwo w zatrudnieniu).

Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych wskazanych w formularzu aplikacji armatorowi zagranicznemu.

Przekazuję swoje dane osobowe w sposób dobrowolny i zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania.

Oświadczam, że zostałem poinformowany o swoich prawach określonych w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchyleniu dyrektywy 95/46/WE.

……………………….

(Podpis pracownika)

[1] Engineer Officer to enter Engine type; DP Officer to enter DP equipment type