21St Century Project Pirate

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MILLERCOUNTY

21ST CENTURY PROJECT PIRATE

SCHOOL YEAR 2016-17

Last Name ______First Name ______Middle Initial ______

Grade ______Homeroom Teacher ______Date of Birth ______Age ______

_____Morning Program _____Afternoon Program ______BOTH Programs

Ethnicity (Please choose all that apply) Primary Language (Please choose one): ______American Indian ______English

______Asian ______Spanish

______Black (not of Hispanic origin) ______Chinese

______Hispanic ______Not Available

______Native Hawaiian or Other Pacific Islander ______Other

______White (not of Hispanic origin)

______Not Available

______Other

Parent(s) Name: ______

Home Address: ______

City______State ______Zip ______

Phone ______Parent E-mail ______

Mailing Address (if different): ______

City______State ______Zip ______

Phone ______Parent E-mail ______

Lives with (Circle one):

______Both parents______Foster Care______Grandparent(s)

______Guardian______Joint Custody ______Single parent father

______Single parent mother______Other

Transportation Home: Pick up restrictions: _____ yes _____ no

______Picked Up IF YES, PLEASE EXPLAIN: ______

______School Bus ______

______Walk Home ______

Does student have any special needs (allergies, medications, diet, and medical conditions) or restrictions on activities? ______yes ______no IF YES, PLEASE EXPLAIN: ______

Limited English Proficiency Status (Choose one): ______yes ______no

Migrant (Choose one): ______yes ______no

Special Education Service Status (Choose one): ______Receives special ed ______Does NOT receive

List additional contact for the child and use the check boxes to indicate if this individual is authorized to pick up the child and/or will serve as an emergency contact. If no adultis listed below, ONLY THE PARENT(S)/GUARDIAN WILL be able to pick up the student.

Last Name: ______First Name ______

Address ______

Home Phone #: ______Work Phone# ______

Relationship to Child ______

PARENT/GUARDIAN PERMISSION FOR CLC

* PLEASE READ CAREFULLY – CHECK “ACCEPT OR DECLINE” FOR EACH*

___ Accept ___ Decline I agree to participate in the Community Learning Center (CLC) programs and activities and I hereby give permission for the participant listed on this form to take part in the School Districts 21st Century Community Learning Centers (CLC) activities, which may include off-site events, academic assistance, continuing education, and recreational programs.

___ Accept ___ Decline If a medical emergency arises; program staff will take all steps necessary to ensure the safety of the participant and will call, if necessary, a public emergency vehicle for transport to an emergency facility. I understand that I will be responsible for any transportation charges and medical expenses incurred.

___ Accept ___ Decline I agree that if a health condition exists now or in the future which would impact the participation of those listed on front, I will notify the 21st Century Community Learning Center staff.

___ Accept ___ Decline I hereby give my consent to the School Districts 21st Century Community Learning Centers (CLC) programs to take the participant’s photograph during program activities, to be used for education and public relations purposes in conjunction with the School District’s 21st Century Community Learning Centers (CLC) programs.

___ Accept ___ Decline I hereby give permission for my child’s artwork, poetry, or other work produced in conjunction with the School District’s 21st Century Community Learning Centers (CLC) programs to be used for education and public relations purposes.

___ Accept ___ Decline I understand that the information to be posted may include information from my child’s academic, guidance, permanent or cumulative record (i.e. grades or attendance records). I also understand that the information posted does not include other personal identifiable information such as my child’s address, phone number, or social security number.

___ Accept ___ Decline I further give my consent to the School District and the 21st Century Community Learning Center (CLC) to share the participant’s student record with each other for purposes of providing educational support and assistance.

___ Accept ___ Decline I understand that the School District will use participant records to evaluate individual progress and improvement, as well as to evaluate the impact of the program on student achievement and to obtain continued funding for the program.

___ Accept ___ Decline I hereby certify that I have read and do understand the above information.

REGISTRATION FORM MUST BE SIGNED BY PARENT/GUARDIAN FOR PARTICIPANTS 18 AND UNDER.

PARENT/GUARDIAN SIGNATURE: ______

PARENT/GUARDIAN PRINTED NAME: ______

DATE: ______

CONDADO DE MILLER

PIRATA DEL PROYECTO DEL SIGLO XXI

AÑO ESCOLAR 2016-17

Apellido ______Nombre ______Inicial del segundo grado ______

Grado ______Homeroom Maestro ______Fecha de nacimiento ______Edad ______

_____ Programa de la mañana _____ Programa de la tarde ______BOTH Programas

Etnicidad (Por favor, elija todas las que correspondan) Idioma Primario (Por favor, elija uno): ______Indios Americanos ______Inglés

______Asiático ______Español

______Negro (no de origen hispano) ______Chino

______Hispano ______No Disponible

______Nativo de Hawai u otro isleño del Pacífico ______Otro

______Blanco (no de origen hispano)

______No disponible

______Otro

Nombre de los padres: ______

Direccion de casa: ______

Código postal ______

Teléfono ______Correo electrónico del padre ______

Dirección de correo (si es diferente): ______

Código postal ______

Teléfono ______Correo electrónico del padre ______

Vive con (Círculo uno):

______Ambos padres ______Cuidado de crianza ______Abuelo (s)

¬¬¬¬ ______Guardián ______Custodia conjunta ______Padre soltero

______madre soltera ______Otro

Transporte Inicio: Recoger las restricciones: _____ sí _____ no

______Recogida SI ES SI, POR FAVOR EXPLIQUE: ______

______Autobús escolar ______

______Caminar a casa ______

¿El estudiante tiene alguna necesidad especial (alergias, medicamentos, dieta y condiciones médicas) o restricciones en las actividades? ______sí ______no SI SI, POR FAVOR EXPLIQUE: ______

Estado limitado de dominio del inglés (elija uno): ______sí ______no

Migrante (Elija uno): ______sí ______no

Estado del Servicio de Educación Especial (Elija uno): ______Recibe ed especial ______NO recibe

Anote el contacto adicional para el niño y use las casillas de verificación para indicar si esta persona está autorizada a recoger al niño y / o servirá como contacto de emergencia. Si no aparece ningún adulto debajo, SOLO EL PADRE / TUTOR (a) será capaz de recoger al estudiante.

Apellido nombre ______

Dirección ______

Teléfono de casa: ______Teléfono de trabajo ______

Relacion hacía el niño ______

PERMISO DE PADRES / TUTORES PARA EL CLC

* LEA ATENTAMENTE - VERIFIQUE "ACEPTAR O DECLINAR" PARA CADA UNA *

___ Acepto ___ Declinación Estoy de acuerdo en participar en los programas y actividades del Centro de Aprendizaje Comunitario (CLC) y doy permiso para que el participante listado en este formulario participe en las actividades de los Centros de Aprendizaje Comunitario del Siglo XXI (CLC) Incluyen eventos fuera del sitio, asistencia académica, educación continua y programas recreativos.

___ Aceptar ___ Descenso Si surge una emergencia médica; El personal del programa tomará todas las medidas necesarias para garantizar la seguridad del participante y llamará, si es necesario, un vehículo público de emergencia para el transporte a una instalación de emergencia. Entiendo que seré responsable de los gastos de transporte y gastos médicos incurridos.

___ Acepto ___ Declinar Estoy de acuerdo en que si una condición de salud existe ahora o en el futuro que afectaría la participación de los que figuran en la parte delantera, notificaré al personal del Centro de Aprendizaje de la Comunidad del Siglo XXI.

___ Acepto ___ Rechazo Por la presente doy mi consentimiento a los Centros de Aprendizaje Comunitario del Siglo XXI (CLC) para tomar la fotografía del participante durante la actividad del programa

EL FORMULARIO DE REGISTRO DEBE SER FIRMADO POR EL PADRE / GUARDIAN PARA PARTICIPANTES 18 Y BAJO.

FIRMA DEL PADRE / TUTOR: ______

NOMBRE IMPRESO DEL PADRE / GUARDIAN: ______

FECHA: ______

07/01/2015