Western NC Community Health Services, Inc.

ENROLLMENT APPLICATION

Read CAREFULLY. Provide ALL information andanswer ALL questions. IfANYinformation is missing or a question is unanswered, the application will be discarded.PRINT legibly. Usean ink pen. Theapplication may be submitted by U.S. mailto: Western NC Community Health Services, PO Box 338, Asheville, NC, 28802. It may also be dropped inthebox labeled “Enrollment ApplicationsOnly”,located outside the main entrance (west side) of the Minnie Jones Health Center, 257 Biltmore Ave., Asheville, NC, at any time.Unless instructed otherwise, submit only ONE application per person. Submitting more than one application for the same person will delay the process. If the application is COMPLETE, expect to hear from us within 30 days.

First Name: ______Mid Initial:___ Last Name:______

Date of Birth:______Sex at Birth: Male__ Female__

STREET ADDRESS (no PO Box):______

Zip Code:______PrimaryContact Phone # from 9-5: (______)______

1) Is applicantknown to have cancer (now or in the past)? Yes__ No__

2) Is applicantknown to have had a heart attack/heart surgery? Yes__ No__

3) Is applicant known to have had a stroke? Yes__ No__

4)To the applicant’s best knowledge, is he or she REQUESTING TREATMENT for(answer ALL questions):

  • High Blood Pressure?Yes__ No__
  • Diabetes?Yes__ No__
  • Thyroid Disorder?Yes__ No__
  • Chronic Asthma/Bronchitis?Yes__ No__
  • Epilepsy/Seizures?Yes__ No__
  • Fibromyalgia/Chronic Pain? Yes__ No__
  • Behavioral health (e.g., Depression, Anxiety, OCD, PTSD)? Yes__ No__

5) As of today, is the applicant TAKING PRESCRIPTION MEDICATIONS for(answer ALL questions):

  • High Blood Pressure?Yes__ No__
  • Diabetes?Yes__ No__
  • Thyroid Disorder?Yes__ No__
  • Chronic Asthma/Bronchitis?Yes__ No__
  • Epilepsy/Seizures?Yes__ No__
  • Fibromyalgia/Chronic Pain?Yes__ No__
  • Behavioral health (e.g., Depression, Anxiety, OCD, PTSD)? Yes__ No__

6) Comments (optional):____________

Signature:______Date:______

Western NC Community Health Services, Inc.

FORMULARIO DE REGISTRO

Favor de contestar TODAS las preguntas. Si deja alguna pregunta sin contestar su aplicación no será procesada. Escriba en letra de molde. No use lápiz. Puede enviar la aplicación por correo a:

Western NC Community Health Services, PO Box 338, Asheville, NC, 22802.También puede echar la aplicación en el cajón negro que esta fuera de la puerta principal de la clínica Minnie Jones, 257 Biltmore Ave, Asheville, NC. Favor de entregar solo una aplicación por persona. Si la aplicación es entregada de acuerdo a estas instrucciones, puede esperar nuestra respuesta dentro de treinta (30) días.

Nombre______Primer Apellido (paterno):______

Fecha de nacimiento:______Sexo de nacimiento:Hombre__ Mujer__

Dirección física (no PO Box):______

Código Postal:______Teléfono de contacto de 8 a 5: (______)______

1) Sabe si el solicitante ha tenido cáncer? Sí__ No__

2) Sabe si el solicitante ha tenido un infarto cardiaco/ataque al corazón? Sí__ No__

3) Sabe si el solicitante ha tenido un derrame (sangramiento) cerebral? Sí__ No__

4)Está SOLICITANDOTRATAMIENTO para (conteste todas las preguntas):

  • Presión arterial alta?Sí__ No__
  • Diabetes?Sí__ No__
  • Trastorno de la tiroides?Sí__ No__
  • Asma o bronquitis crónica?Sí__ No__
  • Epilepsia o convulsiones?Sí__ No__
  • Depresión/ansiedad/nervios?Sí__ No__

5) En estos momentos estáTOMANDO MEDICAMENTOS para (conteste todas las preguntas):

  • Presión arterial alta?Sí__ No__
  • Diabetes?Sí__ No__
  • Trastorno de la tiroides?Sí__ No__
  • Asma o bronquitis crónica?Sí__ No__
  • Epilepsia o convulsiones?Sí__ No__
  • Depresión/ansiedad/nervios?Sí__ No__

6)Algo más? (opciónal):______

Firma:______Fecha:______