Santa Clara County

Social Services Agency

Department of Family and Children’s Services

Condado de Santa Clara

Agencia de Servicios Sociales

Departamento de Servicios de Familias y Niños

VOLUNTARY FAMILY MAINTENANCE COMMUNITY SERVICES AGREEMENT

ACUERDO VOLUNTARIO DE MANTENIMIENTO FAMILIAR

Y SERVICIOS COMUNITARIOS

Case Name:

/ Case Number: / Date:

Nombre del Caso:

/ Núm. del Caso: / Fecha:

Child(ren)’s Name(s) and Age(s):

Nombre(s) y Edad(es) del(los) Niño(s):

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Parent(s):

Padre(s):

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Address:

Domicilio:

/ ,CA
/ Street
Calle / City
Ciudad / ZIP
CODIGO Postal

Phone No.(s):

Núm. de Teléfono(s):

Reason for Referral (Brief description of areas of concern):

Razón para la Referencia (Breve descripción de las áreas de preocupación):

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Assessment of Family’s Strengths:

Evaluación de las Fortalezas de la Familia:

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G:\template\forms\SCZ 1380doc
File: 2nd Fastener, Right - Under / Voluntary Family Maintenance Community Services Agreement (Eng-Sp) – 6-2-06
cc. Parent(s) - Padre(s) / Page 1 of 2

Case Name:

/ Case Number:

Nombre del Caso:

/ Núm. del Caso:

Proposed Services to be Offered:

Se Le Proponen los Siguientes Servicios:

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I have discussed the above areas of concern with a Social Worker from the Department of Family and Children’s Services (DFCS) and agree to accept Voluntary Family Maintenance Community Services as outlined above. It is my understanding that a social worker will be contacting me shortly so that we mutually can develop more specific plans to resolve these areas of concern.

He repasado las áreas de preocupación con un trabajador(a) social del Departamento de Servicios de Familias y Niños y estoy de acuerdo en aceptar los servicios de Mantenimiento Familiar Voluntario a travéz de Servicios Comunitarios como se han meniconado anteriormente. Entiendo que un trabajador(a) social se comunicará conmigo dentro de poco tiempo para que mutuamente desarrollemos un plan más especifico para resolver las áreas de preocupación.

Signature of Parent / Date / Signature of Parent / Date
Firma del Padre / Fecha / Firma del Padre / Fecha
Signature of Social Worker / Date
Firma del(de la) Trabajodor(a) Social / Fecha
G:\template\forms\SCZ 1380doc
File: 2nd Fastener, Right - Under / Voluntary Family Maintenance Community Services Agreement (Eng-Sp) – 6-2-06
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