Health and Poverty in Guatemala[(*)]
Michele Gragnolati and Alessandra Marini
World Bank
World Bank Policy Research Working Paper 2966, January 2003
The Policy Research Working Paper Series disseminates the findings of work in progress to encourage theexchange of ideas about development issues. An objective of the series is to get the findings out quickly,even if the presentations are less than fully polished. The papers carry the names of the authors and shouldbe cited accordingly. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this paper are entirelythose of the authors. They do not necessarily represent the view of the World Bank, its Executive Directors,or the countries they represent. Policy Research Working Papers are available online at
The authors would like to thank Kathy Lindert (Task Manager of the Guatemala PovertyAssessment) for exceptional direction and for important comments and insights. Additionalhelpful comments and insights were received by: Harold Alderman (World Bank), CaridadAraujo (U.C. Berkeley), Chris Barrett (Cornell University), Carlos Becerra (INE), GiulianoCaloia (World Bank), Carlos Cifuentes (INE), Joanne Csete (Human Rights Watch), Heidi Deman (INCAP), Hilda Fanny (INCAP), Maggie Fisher (INCAP), Vivien Foster (World Bank),Ana Maria Ibanez (World Bank), Jerry La Forgia (World Bank), Judy McGuire (World Bank),Adam Montes (INCAP), Patricia Reynoso (World Bank), David Sahn (Cornell University),Carlos Sobrado (World Bank), Eduardo Somensatto (World Bank), Diane Steele (World Bank),Emil Tesliuc (World Bank), Maurizia Tovo (World Bank), Renos Vakis (World Bank).
Resumen Ejecutivo
El objetivo de este documento es proveer información actualizada sobre las características y patrones de estado de salud en la población guatemalteca y recomendar posibles soluciones institucionales, financieras y la implementación de problemas que existen dentro del sector salud.
La Situación de Salud. A diferencia de otros países de Latinoamérica, Guatemala es el único en el comienzo de una transición epidemiológica. Su población es joven, de rápido crecimiento y principalmente rural. La expectativa de vida (65 años) es la más baja de América Central, 12 años menos que en Costa Rica. La mortalidad infantil (45/1,000) es la más alta de la región. Posee la tasa más alta de Latinoamérica de desnutrición crónica infantil (44%). La prevalencia en el uso de contraceptivos es la segunda más baja en Latinoamérica (27%). La tasa total de fertilidad (5 niños por mujer en edad fértil) es la más alta en toda la región. En diciembre de 2000 fueron oficialmente reconocidos 4,000 casos de SIDA con un posible 50% de sub-estimación. Actualmente la proporción de mujeres infectadas se incrementa significativamente, y el incremento en mujeres en edad reproductiva implica también una alta probabilidad de madres que trasmiten el virus a sus niños.
Los indicadores de salud y la demografía revelan además una gran inequidad en los desempeños de salud en relación a áreas geográficas y grupos socioeconómicos. La gente pobre y que vive en áreas rurales al igual que la población indígenatienen pobres resultados en salud, comparados con los no pobres, quienes viven en áreas urbanas o no indígenas.
Mientras que no es completa en términos de cobertura de salud, la encuesta sobre el nivel de vida del guatemalteco (ENCOVI) es única por su muestra representativa y por sus datos sobre otros temas (pues es una encuesta sobre el múltiples tópicos) y sobre variables de pobreza
Proveedores de Salud:Como en muchos países de Latinoamérica, los principales actores del sector salud son el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MPSAS), el Instituto Guatemalteco de Seguridad (IGSS), el sector privado lucrativo y las organizaciones privadas de voluntarios..
Ni el sector público ni el privado, proveen un servicio adecuado de salud a la población, unicamente el 11% de la población guatemalteca tiene acceso a los servicios de salud, basado en la definición de OMS en relación a distancia al acceso a la salud medido en términos de tiempo de traslado.
El Sistema Integrado Atención de Salud o SIAS, el cual fue introducido por el gobierno en 1997, pretende extender los servicios básicos a la población indígena desposeída quienes viven en aldeas rurales con poco o ningún acceso a los servicios de salud. El SIAS mediante la contratación de ONGs pretende proveer y administrar los servicios de atención. Evidencias preliminares indican que las coberturas de inmunizaciones se han incrementado desde la introducción del SIAS, así como la monitorización de las embarazadas normales por personal médico especializado.
La combinación de los pobres indicadores de salud y los bajos índices de utilización de los servicios de salud sugieren que el tipo, cantidad y calidad de los servicios proveídos por el gobierno no logran determinar cuales son los indicadores a mejorar o que es lo que la población demanda. Tres características demográficas complican el proceso de mejorar el acceso y calidad de los servicios de salud.
Primero, un alto porcentaje de la población es indígenas (43%), pertenecientes a más de veinte grupos lingüísticos mayas. La población indígena ha tenido tradicionalmente los peores indicadores socioeconómicos, tienden a vivir en áreas rurales remotas con carencia de acceso a los servicios públicos y han experimentado discriminación.
Segundo, un gran número de trabajadores migran del altiplano a las plantaciones del sur del país con un efecto negativo sobre su salud. En general, los emigrantes no tiene (o limitado) acceso a los servicios de salud. Las condiciones precarias de vida (en particular las viviendas inadecuadas donde pernoctan los emigrantes que generalmente carecen de los servicios básicos) y condiciones precarias de trabajo (como exposición a pesticida y falta de seguridad en el uso de maquinaria) favorece la transmisión de enfermedades e incrementa el riesgo de accidentes. La desnutrición, infecciones respiratorias y gastrointestinales y accidentes laborales son los riesgos de salud más importantes a que se ven sometidos los trabajadores emigrantes. En adición, la alta incidencia de prostitución en las fincas, principalmente en el área de Escuintla, incrementa el riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y SIDA. El alcoholismo es también una causa importante de morbilidad en la población emigrante.
Tercero, varios miles de personas fueron desplazados por el conflicto armado interno. La mayoría de ellos al retornar a Guatemala han sido reubicados en áreas remotas, viviendo en la actualidad en condiciones precarias con limitado acceso a los servicios básicos.
La Demanda de Atención en Salud. Los servicios públicos de salud tienden a ser poco utilizados, si puede, el guatemalteco prefiere utilizar proveedores de salud privados. Solamente la gente pobre, quienes viven en áreas rurales y la población indígena utiliza los servicios públicos de salud más que los privados.
La proporción de personas atendidas por un médico varía de acuerdo a la tendencia de consumo (del 14% de los más pobres a 60% de los más ricos). Las personas pobres y extremadamente pobres son asistidas por otros miembros de su núcleo familiar o se automedican.
El tipo y calidad del control prenatal y asistencia durante el parto son factores importantes para la salud de la madre y su niño, constituyendo por ende, elementos importantes en la evaluación de las condiciones de salud de un determinado país. Cerca del 80% de mujeres con hijos que fueron encuestados por ENCOVI tuvieron una visita prenatal en Guatemala, una proporción que alcanza a casi el 90% de mujeres en el quintilo[1] mas alto de consumo y a menos del 66% de mujeres ubicadas en el quintilo de consumo más bajo. Más de un cuarto de las mujeres en el área rural no tuvieron control prenatal, en contraste con el 13% que no lo tuvieron en áreas urbanas. Esto constituye también una diferencia entre los grupos socioeconómicos y el personal que provee la asistencia durante el parto.
Más del 90% de las mujeres más ricas recibieron asistencia por doctores, en contraposición con el 20% de las mujeres más pobres quienes, en su mayoría, fueron atendidas por comadronas. El doble de las mujeres que viven en áreas urbanas fueron visitados por un doctor en relación a las que viven en el campo (78% vrs. 35%). El mismo patrón se observa entre mujeres no indígenas e indígenas.
Financiamiento de la Salud.A finales de los 1990, Guatemala tenía el gasto público per capital mas bajo de Latinoamérica. La mayoría de los recursos públicos (cerca del 80%) son asignados para actividades corrientes. La proporción de financiamiento externo es muy bajo (14% del total), la mayoría en forma de subvenciones. La distribución del gasto público (recuperación neta de costos por paciente)es sesgada por las personas en los quintilos de consume más alto, quienes se beneficia de consultas costosas a hospitales públicos localizadas en las áreas urbanas. Una persona rica pude utilizar más los recursos privados para obtener salud, un factor que ayuda a explicar la desigualdad observada entre los grupos socioeconómicos. Personas en el quintilo de consumo más alto, gasta en promedio 30 veces más en salud que las personas ubicadas en el quintilo más bajo de consumo.
Recomendaciones: Los pobres indicadores de salud de Guatemala, son en parte, producto de problemas que está fuera del control de las autoridades de salud y parece no ser solucionables en el corto plazo.
Estos problemas incluyen:(i) extrema pobreza que limita la disponibilidad de recursos familiares; (ii) pobres condiciones ambientales; (iii) limitada capacidad del sector privado de proveer con adecuada calidad, y (iv) un desconocimiento general sobre los beneficios de una medicina moderna, principalmente entre la población indígena. Cambiar estos factores requerirá de programas económicos de combate a la pobreza (dirigidos principalmente a aquellas áreas rurales con una población mayoritariamente indígena) y aumentar la inversión en educación.
Sin embargo, estos son solo algunas acciones que el gobierno debe implementar en el corto y mediano plazo para mejorar los indicadores de salud y reducir la desigualdad entre áreas y grupos socioeconómicos.
La población relativamente joven de Guatemala, predice a un corto plazo, que los problemas del sector salud serán los jóvenes en lugar de los ancianos. La pobreza extendida en el país significa que las prioridades a corto plazo del gobierno lo constituye el combate de las enfermedades infecciosas y parasitarias asociadas a la pobreza, las cuales son más prevalentes que las enfermedades no comunicables.Incrementar, tanto el conocimiento como el acceso a los métodos de planificación familiar, especialmente en las áreas rurales y entre las poblaciones pobres e indígenas, lo que ayudaría a reducir el crecimiento de la población y mejorar los indicadores de salud infantil y reproductiva.
Dado los recursos limitados asignados actualmente a la salud, el gobierno debe asegurarse de que el aumento previsto en recursos al sector de la salud se materialice. El programa de extensión de cobertura de servicios básicos de salud debe ser evaluado cuidadosamente, y el programa debe aumentarse o reasignarse de acuerdo a esta evaluación. La frecuencia de las transfusiones de sangre como causa de SIDA, hace esencial la reforma de sistema nacional de control de bancos de sangre.
En el mediano plazo el gobierno debe intentar la movilización adicional de recursos para la Salud y dar pasos adicionales para mejorar la eficiencia y calidad de los servicios ofrecidos. Algunos de estos incluyen: (i) introducción de un sistema de referencia y contra-referencia (respuesta); (ii) cobrar a los beneficiarios del IGGS por los servicios recibidos en las instalaciones del MSPAS; (iii) permitir que la población no afiliada al IGGS utilice sus instalaciones, cobrando por ello al usuario, mas que al MSPAS por su uso; y (iv) considerar la contratación de ciertos servicios externos entre el IGSS y el MSPAS y proveedores privados (en adición a esto, contratar ONGs para la extensión de cobertura de atención de salud básica). Conforme la edad de la población y la transición epidemiológica progresan, más recursos deben ser asignados a la intención de curar y prevenir enfermedades degenerativas y no comunicables.
En adición dos políticas están disponibles para hacer más eficiente el gasto público. La primera es movilizar los recursos públicos de los hospitales hacia centros comunitarios, puestos y centros de salud (en otras palabras, incrementar los recursos para la atención médica primaria).
La segunda es la introducción de mecanismos de recuperación de costos de atención de acuerdo al ingreso económico del usuario. La actual política de proveer servicios gratuitos en todas las instalaciones públicas beneficia más al rico que al pobre, quienes tienden a utilizar los centros comunitarios, puestos y centros de salud por el menor costo por visita en términos de tiempo y dinero. El aumento de los recursos dedicados al sector salud es una recomendación clave porque, de esta manera, puede gastarse más en cuidado preventivo y primario para mejorar servicios básicos sin tener que reducir la cantidad absoluta de recursos disponibles a los hospitales.
[(*)]Documento traducido por Dr. Jaime Alberto Bueso Lara, para el postgrado de Pediatría de la Facultad de Ciencias Médicas, USAC, Guatemala febrero de 2003.
[1]Quintilo: estadígrafo que divide una muestra en cinco, así el quintilo 1 sería la porción de la población con menos consumo y el quintilo 5 con el mayor consumo. (Nota del Traductor.)