Caldwell School District

Families in Transition

Mobility Survey

Name of Student______

Name of Parent(s) or Guardian______

Address______

Signature of Parent/Legal Guardian______

Date Phone Number ____

This questionnaire is to address the McKinney-Vento Act. It is the Caldwell School District’s responsibility to identify families who are in transition. Your answers will help the schools determine what documentation is needed for your child to register.

1. Where is the student currently residing at night?

Section A / Section B
o  With more than one family in a home due to financial hardship (the parent or guardian is not on the lease agreement)
o  In a motel, car, or campground
o  With someone other than the parent or legal guardian
o  In a home with no running water or heat available.
o  In a temporary shelter ( Example: Hope's Door) / o  Choices in Section A do not apply
If you checked the box, stop here. There is no need to continue.

Please list all members of your family living in the home, including newborns to age 21.

Child’s name / School attending / Age

CALDWELL SCHOOL DISTRICT

Familias en Transición

Encuesta de movilidad

Este cuestionario es para tratar el acto de McKinney – Vento. Es la responsabilidad del Distrito Escolar de Caldwell de identificar familias que están en transición. Sus respuestas ayudaran a las escuelas de determinar que documentación se necesita para matricular su hijo/a.

Nombre del estudiante

Nombre de padres o guardián

Direccion______

Firma de padre/guardián legal______

Fecha Numero de teléfono

Actualmente, ¿dónde está viviendo el estudiante en la noche? (marque una casilla)

Sección A / Sección B
Con más de una familia en una casa o un apartamento debido a problemas financieras (el padre o guardián no está contrato de arrendamiento)
En un motel, un coche, o un sitio para acampar
Con alguien que no sea el padre o guardián legal
En una casa sin agua o calefacción disponible
En un refugio temporal (Ejemplo: Hope's Door) /
Opciones en la sección A no se aplican
ALTO: Si usted marcó esta casilla, usted no necesita terminar el resto de esta forma.

Por favor anote todos los niños que viven en la casa, incluyendo los recién nacidos hasta la edad de 21 años quién son miembros de la familia.

Nombre del estudiante / Escuela que asiste / Edad

School Letterhead

Date

Dear Parent/Legal Guardian,

Your child/children have been identified under the McKinney-Vento Act based upon information you provided the school. The most common way this information is received is through the mobility survey completed during registration.

Once your child/children have been identified, he/she is qualified for the rights and services under the McKinney-Vento Act throughout the duration of the current school year, regardless of living circumstances or changes therein.

Please read the enclosed brochure so you are aware of the rights and services afforded your child/children. In addition to the rights listed, your child/children are monitored for academic performance, attendance, discipline issues, and overall emotional well being. We are required to submit a monthly summary report to our district liaison on these issues.

If you have any questions or concerns please call your school counselor, (Your name) at (school’s phone number), or the district liaison, Dawn Jensen at 455-3300.

Sincerely,

Your Name

Counselor

Your School

School Letterhead

Date

Estimado padre/guardián legal,

Su hijo/hijos han sido identificados bajo la Ley McKinney-Vento basado en la información que usted proveo a la escuela. La manera más común que esta información es recibida es por medio de la encuesta de movilidad completada durante el registro.

Una vez que su hijo/hijos han sido identificados, él/ella está calificado para los derechos y servicios bajo la Ley McKinney-Vento a lo largo de la duración del año escolar actual, independientemente de las circunstancias en que viven o cambios en este respecto.

Por favor lea el folleto que está incluido para que sea consciente de los derechos y servicios ofrecidos para su hijo/hijos. Además de la lista de derechos, su hijo/hijos son vigilados para el rendimiento académico, asistencia, problemas de disciplina, y en general, el bienestar emocional. Tenemos la obligación de someter un informe/reporte mensual a la coordinadora del distrito sobre estos temas.

Si tiene cualquier pregunta o preocupaciones por favor llame la consejera de su escuela, (Your name) al (school’s phone number), o la coordinadora del distrito, Dawn Jensen al 455-3300.

Sinceramente,

Your Name

Counsejera

Your School