Declination of Influenza Vaccination

My employer requires that I receive the flu shot (flu vaccination) to protect the people that I serve.

I DO NOT WANT A FLU SHOT.

I acknowledge that I am aware of the following facts:

·  The flu (influenza) is a contagious respiratory illness. It can cause mild to severe illness. Some people, such as older people, young children, and people with certain health conditions, are at high risk for serious complications, hospitalization or death. On average 36,000 Americans die every year from causes related to the flu.

·  The flu virus changes almost every year and my body’s ability to protect against the virus decreases over time. This is why it is recommended to get the flu shot every year.

·  I cannot get the flu from the flu vaccine.

·  I can be infected by the flu virus – but not feel ill – and spread the illness to others.

·  The flu shot is recommended to protect me from getting sick and spreading illness to clients/patients and coworkers.

Knowing these facts, I choose to decline the flu shot at this time.

I decline the flu shot for the following reason(s): (Please check all that apply.)

 I have an allergy or medical reason that does not allow me to receive the vaccine.

 My personal or religious beliefs do not allow me to receive the flu shot.

 It is not important – “I never get the flu.”

 I do not believe the vaccine prevents me from getting sick.

 I do not wish to say why I decline.

 Other reason – please share: ______

I understand that I may change my mind at any time and choose to get the flu shot as long as it is available.

I have read and fully understand the information on this form.

Print Name ______

Facility ______

Signature ______Date ______

Renuncia a la vacuna contra la influenza

Mi empleador requiere que yo reciba la vacuna contra la gripe para proteger a las personas a quienes atiendo.

YO NO DESEO RECIBIR LA VACUNA CONTRA LA GRIPE.

Reconozco que estoy enterado de los siguientes hechos:

·  La gripe (influenza) es una enfermedad respiratoria contagiosa. Puede causar una enfermedad leve o grave. Algunas personas, como las personas mayores, los niños y las personas con ciertas afecciones de salud, tienen un riesgo alto de sufrir complicaciones graves, hospitalización o la muerte. En promedio unos 36,000 estadounidenses mueren cada año por causas relacionadas con la gripe.

·  El virus de la gripe cambia casi cada año y la capacidad de mi cuerpo para protegerse contra el virus disminuye con el tiempo. Es por esto que se recomienda obtener la vacuna contra la gripe cada año.

·  No puedo contraer la gripe por vacunarme contra la gripe.

·  Puedo contagiarme del virus de la gripe – sin sentirme mal - y contagiar a otras personas de la enfermedad.

·  Se recomienda la vacuna contra la gripe para protegerme de enfermarme y contagiar a mis clientes/pacientes y compañeros de trabajo.

Enterado de los hechos anteriores, opto por renunciar a la vacuna contra la gripe en estos momentos.

Renuncio a la vacuna contra la gripe, por la(a) siguiente(s) razón(es): (Marque todas las que apliquen.)

£ Tengo una alergia o una razón médica que no permite que yo reciba la vacuna.

£ Mis creencias personales o religiosas no me permiten recibir la vacuna contra la gripe.

£ No es importante - "Nunca me da la gripe."

£ No creo que la vacuna prevenga que me enferme.

£ Prefiero no decir por qué renuncio.

£ Otra razón - por favor compártala: ______

Entiendo que puedo cambiar de opinión en cualquier momento y optar por recibir la vacuna contra la gripe, siempre y cuando esté disponible.

He leído y comprendido totalmente la información en este formulario:

Nombre en letra de molde ______

Centro ______

Firma ______Fecha ______

Reference: CDC. Prevention and Control of Influenza with Vaccines—Recommendations of ACIP at www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/flu.html