2016Pre-interview Summary Information

Exit Interview, Special Education Students

Exit interviews can be conducted any time fromJanuarythrough September.

Contact information can be entered starting in December

Exit interview data can be entered any time fromFebruarythrough September

Please complete the information on this page before interviewing student.

Student Name: ______

Birth Date:__/ __/ ____ (check against pre-populated field on data entry)

Gender: M __ F ___ (check against pre-populated field on data entry)

SSID: ______REQUIRED (no leading “0” allowed when student entered)

Anticipated method of exit (or actual for students in transition programs):

 Regular diploma  Extended diplomaReach maximum age

Modified diploma Certificate Dropout

Attending School ID______

Attending School: ______

Interviewer name: ______

What measurable Post-Secondary Goals for post high school are included in the student's IEP? (Check all that apply)

 Education: postsecondary school or training

 Employment: work or job
 Independent Living

No answer/Not appropriate

Was the student served through (check all that apply):

 High school program  YTP program ESD program

 18-21 Transition program  other

Does the student have:

APerson Centered Plan?  Yes  No

A one-page profile? Yes  No

Is the signed agreement to participate completed? REQUIRED Yes  No

School information (emergency contacts) to enter into student contact log:

Name / Relationship (i.e. neighbor) / Contact information
Exit Interview – Special Education Students

Número de Identificación Estatal del Estudiante (SSID): ______

Entrevista hecho por:

Estudiante o miembro de la familia  Maestro o especialista entrevistó el estudiante

 YTP entrevistó el estudiante Ayudante de maestro o empleado administrativo

  1. Metas del estudiante: ¿Qué le gustaría hace después de salir de la escuela?(Escuela, trabajar, carrera) ______

______

2.¿En los próximos 12 meses, planea usted asistir un programa de entrenamiento o universidad?

Sí No

¿Ha presentado algunasaplicaciones? Sí No

¿Ha visitado un campus? Sí No

3.¿En los próximos 12 meses, tiene planes de trabajar?Sí No

¿Qué tipo de trabajo quiere hacer?______

  1. ¿En este momento tiene un trabajo que le paga?Sí No

¿En este momento que hace en su trabajo? ______

  1. ¿Ha tenido experiencia de trabajo como parte de sus estudios?Sí No

En caso afirmativo: # de experiencias basados en la clase0  1-2  3 o más

# de experiencias basados en la escuela0  1-2  3 o más

# de experiencias basados en la comunidad 0  1-2  3 o más

# de experiencias durante el verano 0  1-2  3 o más

6. ¿Está considerando servicio en las fuerzas armadas? Sí No

¿En caso afirmativo, Ha hablado con unreclutador? Sí No

7. ¿De dónde planea a vivir en el otoño? Familia Campus/base militar apartamentoOtro

8.¿Cuál fue el parte más útil de estar en la escuela? ______

______

9.¿Qué desea usted habría tenido más de? ______

______

10. ¿Piensa acerca de lasclases que tomó en la escuela, tuvo una clase donde habló de sus opciones de carrera y los tipos de habilidades o educación que necesitaría para obtener un trabajo en esta carrera?

 Sí Posible, no estoy seguro  No

11. Piensa acerca de las clases que tomó en la escuela. ¿En cualquiera de sus clases de la preparatoria fue a la comunidad para aprender cómo usar servicios comunitarioscomo parte del tiempo regular de sus clases (por ejemplo, aprendió a hacer compras en la tienda, o usar trasportación público)?

Sí  Posible, no estoy seguro  No

12. Voy a leer a través de una lista de agencias y le preguntaré si ha recibido o planea a recibir asistencia cualquiera de ellos después de salir de la escuela, y si usted sabe cómo contactar alguien para asistencia.

Para cada agencia: / ¿Recibe, o planear a recibir asistencia? (1) / ¿Sabe cómo contactar este servicio? (2)
  1. (SSDI) Seguro de Discapacidad de Seguridad Social (SSI) Seguridad de Ingresos Suplementario
/  Sí  No /  Sí  No
  1. Manejo de casos del condado, Servicio de Corretaje
/  Sí  No /  Sí  No
  1. (OVRS) Oficina de Rehabilitación Vocacional
/  Sí  No /  Sí  No
  1. (TANF) Asistencia Temporal para Familias Necesitadas
/  Sí  No /  Sí  No
  1. Oregon Trail Card – SNAP (Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria)
/  Sí  No /  Sí  No
  1. Servicios de discapacidad de la Universidad en una universidad o programa de capacitación
/  Sí  No /  Sí  No
  1. Ayuda financiera, FASFA, préstamo
/  Sí  No /  Sí  No

Información del contacto:

Nombre / Número de teléfono celular / Número de teléfono de casa / Correo electrónico/Facebook/ otro
Estudiante:
Pariente/guardián:
Pariente/familiar:
Amigo:

Dirección de podemos mandar una carta de recuerdo para la próxima primavera:

Dirección: ______

Ciudad: ______Código postal: ______

¡Gracia por su participación, acabamos la entrevista!

For technical assistance or questions, contact Pattie Johnson (TRI) at 503-838-8779 or Sally Simich (ODE) at 503-947-5639

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Form 581-1466-A (Rev. 2/16) 2016 Exit Interview