ReEntry, INC

p.o. bOX 724, rALEIGH, nc 27602

PHONE: (919) 856-7594

FAX: (919) 856-5673

Agency (AOC) Case #______

Teen Court Case # ______

Juvenile Offense: ______Date of Offense______

Name: ______Date of Birth: ______

Address: ______City:______Zip:______

Race: ______Gender: ______Age: ______Grade: ______

NCWISE ID#______

SS#: ______-______-______School: ______

Problems in year prior to referral (actual #) Court referrals ______Runaway______Suspended/expel ______

Parent/Guardian: ______Relation to Juvenile: ______

(In household)

Telephone Number: (H) ______(W) ______email______

(Cell)______(Home/Out of Home placement)______

Companions Involved: ______

Victim: ______Telephone Number: ______

**Please attach a brief description of the incident or a copy of the report.**

Referring Agent Statement

I have read the brochure and understand the Capital Area Teen Court Program. I understand that this is a diversion program and that the youth will be assigned a reasonable and appropriate consequence for his/her action(s). I have explained the program to the youth and his/her family and have given them a Capital Area Teen Court brochure explaining the program.

______

SignedDatePhone Number

______Yes / NO

Printed NameAgencySRO (please circle)

______

Attorney Name Contact Telephone/ Fax/E-mail

Parent/ Child Statement

I acknowledge that the Capital Area Teen Court has been explained to me and I understand that my case is being referred to Teen Court. I accept the referral being made to the Teen Court program. I understand that Capital Area Teen Court is an alternative to traditional court. I understand that I have the right to remain silent and to refrain from making any statement about this offense. I choose to waive my right to remain silent, I admit guilt to the charge(s) against me and I agree to participate in the Capital Area Teen Court program. Should I fail to complete the Teen Court process, my case will be returned to court for entry of judgment. Additionally,

I authorize Wake County Public Schools to release school records and personal contact information for my child______to ReEntry,Inc., Capital Area Teen Court for the purpose of conducting Teen Court case management.)

______

Youth Signature Date

______

Parent Signature Date

ReEntry, INC

p.o. bOX 724, rALEIGH, nc 27602

PHONE: (919) 856-7594 FAX: (919) 856-5673

Agencia (AOC) Caso #______

Teen Court Case # ______

Ofensa Juvenil: ______Fecha de la Ofensa: ______

Nombre: ______Fecha de Nacimiento: ______

Dirección: ______Ciudad:______Código Postal______

Raza: ______Sexo: ______Edad: ______Grado: ______

NCWISE ID#______

SS#: ______-______-______Escuela: ______

Problemas anteriores a ser referido al programa (# real) ____ Escapado del hogar____ Suspendido______

Padre/Guardián: ______Relación con el joven: ______

Numero de teléfono: (Casa) ______(Trabajo) ______(Celular)______

Compañeros Implicados: ______

Víctima: ______Número de teléfono: ______

**Por favor adhiera una breve descripción del incidente o una copia del informe**

Testimonio del Agente que lo refirió al programa

He leído el folleto y entiendo el programa de Corte para Jóvenes (Área Teen Court). Entiendo que esto es un programa alterno y que el joven será asignado una consecuencia razonable y apropiada para su acción. He explicado el programa al joven y a su familia y le he dado un folleto al adolescente sobre la Corte para Jóvenes que explica el programa.

______

FirmadoFechaNúmero de Teléfono

______Yes / NO

Nombre ImpresoAgenciaSRO (Por favor circule)

______

Nombre de Abogado Contacto deTeléfono / Fax/ Correo Electrónico

Declaración del joven/ del padre

Reconozco que el programa de Corte para Jóvenes (Capital Área Teen Court) me ha sido explicado y entiendo que mi caso está siendo referido a la Corte para Jóvenes. Acepto que el caso sea referido a la Corte para Jóvenes. Entiendo que la Corte para Jóvenes (Capital Área Teen Court) es un programa alterno a la corte tradicional. Entiendo que tengo el derecho a no dar declaraciones sobre el caso y declaraciones sobre esta ofensa. Elijo renunciar a mi derecho a no dar declaraciones sobre el caso, admito culpabilidad a los cargos que hay contra y acepto participar en el programa de Corte para Jóvenes. Si no puedo terminar con el programa de Corte para Jóvenes, mi caso regresara a la corte para completar un juicio. Además, autorizo a las escuelas públicas del condado de Wake de darle acceso al expediente escolar e información de contacto personal sobre mi hijo______a la Corte para Jóvenes de ReEntry, Inc. con el fin de crear una conexión con el/ la consejero (a) de Corte para Jóvenes.

______

Firma del JovenFecha

______

Firma del Padre Fecha