/ UTAH COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Joseph K. Miner, M.D., M.S.P.H.
Executive Director
Ralph L. Clegg, E.H.S., M.P.A.
Deputy Director
151 SOUTH UNIVERSITY AVENUE PROVO, UTAH 84601

PHONE (801) 851-7025 FAX (801) 851-7055

IMMUNIZATION RECORD

VACCINE / Record the month, day & year vaccine was given
1ST / 2ND / 3RD / 4TH / 5TH
DTP, DTaP
(Diphtheria/Tetanus/ Pertussis or acellular Pertussis) / «DTaP1» / «DTaP2» / «DTaP3» / «DTaP4» / «DTaP5»
DT
(D-Diphtheria, T-Tetanus) / «Dt1» / «Dt2» / «Dt3» / «Dt4» / «Dt5»
Flu / «Flu1» / «Flu2» / «Flu3» / «Flu4» / «Flu5»
Flu H1N1 / «H1N11» / «H1N12» / «H1N13»
Hepatitis A (HepA) / «HepA1» / «HepA2» / «HepA3» / «HepA4» / «HepA5»
Hepatitis B (HepB) / «HepB1» / «HepB2» / «HepB3» / «HepB4» / «HepB5»
Haemolphilus influenzae b (Hib) / «Hib1» / «Hib2» / «Hib3» / «Hib4» / «Hib5»
Human Papillomavirus (HPV4) / «Hpv_Gar1» / «Hpv_Gar2» / «Hpv_Gar3» / «Hpv_Gar4» / «Hpv_Gar5»
Human Papillomavirus (HPV2) / «HPV_Cer1» / «HPV_Cer2» / «HPV_Cer3» / «HPV_Cer4» / «HPV_Cer5»
Meningococcal / «Menin1» / «Menin2» / «Menin3» / «Menin4» / «Menin5»
Measles, Mumps, and Rubella (MMR) / «Mmr1» / «Mmr2» / «Mmr3» / «Mmr4» / «Mmr5»
Measles
(Rubelola, 10 day, red measles) / «Measles1» / «Measles2»
Mumps / «Mumps1» / «Mumps2»
Rubella
(German measles, 3 day measles) / «Rubella1» / «Rubella2»
Pneumococcal 7 or Pneumococcal 13 after 2009 / «Pneu1» / «Pneu2» / «Pneu3» / «Pneu4» / «Pneu5»
Pneumococcal 23 / «Pneu23_1» / «Pneu23_2» / «Pneu23_3» / «Pneu23_4» / «Pneu23_5»
Polio (inactivated) / «Polio1» / «Polio2» / «Polio3» / «Polio4» / «Polio5»
PPD (TB Test) / «TB1» / «TB2» / «TB3» / Results: mm
Rabies / «Rabies1» / «Rabies2» / «Rabies3» / «Rabies4» / «Rabies5»
Rotavirus Rotateq (RV5) / «Rota1» / «Rota2» / «Rota3» / «Rota4» / «Rota5»
Rotavirus Rotarix (RV1) / «RotaRix1» / «RotaRix2» / «RotaRix3» / «RotaRix4» / «RotaRix5»
TD, Tdap / «Td1» / «Td2» / «Td3» / «Td4» / «Td5»
Typhim-VI / «Typhim1» / «Typhim2» / «Typhim3» / «Typhim4» / «Typhim5»
Typhoid Oral / «Typhoid1» / «Typhoid2» / «Typhoid3» / «Typhoid4» / «Typhoid5»
Varicella (Chickenpox) / «Vari1» / «Vari2» / Declared CPox Disease: «VarImmn1»
Yellow Fever / «YelFev1» / «YelFev2» / «YelFev3» / «YelFev4» / «YelFev5»
ZostaVax (Shingles) / «Shingls1» / «Shingls2» / «Shingls3» / «Shingls4» / «Shingls5»

Authorized Signature: UTAH COUNTY HEALTH DEPT. PROVO, UTAH Date: 5/2/2012