귀넷 병원 시스템
귀넷 메디칼 센터
Advance Directive
조지아주 사전 지시서 책자
3620 Howell Ferry Rd / Duluth, GA 30096
1000 Medical Center Blvd / Lawrenceville, GA 30046
gwinnettmedicalcenter.org
Gwinnett Hospital system, Inc. Gwinnett Managed Care, Inc. Gwinnett Medical Properties, Inc. Gwinnett Medical Services, Inc
GEORGIA ADVANCE DIRECTIVE FOR HEALTH CARE
By:______Date of Birth: ______
(Print Name) (Month/Day/Year)
THIS ADVANCE DIRECTIVE FOR HEALTH CARE HAS FOUR PARTS:
PART ONE: Health Care Agent
This part allows you to choose someone to make health care decision for you when you cannot (or do not want to) make health care decision for yourself. The person you choose is called a health care agent. You may also have your health care agent make decision for you after your death with respect to an autopsy, organ donation, body donation, and final disposition of your body. You should talk to your health care agent about this important role.
PART TWO: Treatment Preferences
This part allows you to state your treatment preferences if you have a terminal condition or if you are in a state of permanent unconsciousness. PART TWO will become effective only if you are unable to communicate your treatment preferences. Reasonable and appropriate efforts will be made to communicate with you about your treatment preferences before PART TWO becomes effective. You should talk to you family and others close to you about your treatment preferences.
PART THREE: Guardianship
This part allows you to nominate a person to be your guardian should one ever be needed.
PART FOUR: Effectiveness and signatures
This part requires your signature and the signatures of two witnesses. You must complete PART Four if you have filled out any other part of this form.
- You may fill out any or all of the first three parts listed above.
- You MUST FILL OUT PART FOUR of this form in order for this form to be effective.
- You should give a copy of this completed form to people who might need it, such as your health care agent, your family, and your physician.
- Keep a copy of this completed form at home in a place where it can easily be found if it is needed.
- Review this completed form periodically to make sure it still reflects your preferences. If your preferences change, complete a new advance directive for health care.
- Using this form of advance directive for health care is completely optional. Other forms of advance directives for health care may be used in Georgia.
- You may revoke this completed form at any time. This completed form will replace any advance directive for health care, durable power of attorney for health care, health care proxy, or living will that you have completed before completing this form.
FORM 4-26314 INITIATED: 08/2007 English Version (Page 1A of 7)
조지아주 의료 목적 사전 지시서 (Advance Directive)
성명(Name):______생년월일(Date of Birth):______
(이름을 기입하시오) (월/일/년도)
이 의료목적 사전 지시서는 4 부로 구성되어있습니다.
1부:의료 관리 대리인(Health Care Agent)
이 부분은 환자 본인이 자신의 의료관리 결정을 할수 없는,(혹은 “하고싶지않은”)상황에서 본인을 대신하여 의료관리에대한 결정을 할수있도록합니다. 그렇게 본인이 결정한 사람을 의료 관리 대리인이라 합니다. 또한 본인 사망후의 해부, 장기 기증, 신체 기증, 그리고 마지막으로 본인의 신체를 어떻게 처리할것인지에도 결정권한을 줄수 있습니다. 이러한 중요한 역할에대하여 환자본인의 의료 관리 대리인과 상의하셔야 합니다.
2 부:선호하는 치료 방법(Treatment Preferences)
이 부분은 만일 환자 본인이 불치병에 걸렸다던가 혹은 의식의 회복이 완전히 불가능할 경우를 대비해 본인이 원하는 치료방법을 선택할 수 있도록합니다.
이 부분은 오로지 의사소통이 불가능하여 본인이 선호하는 치료를 받을수 없을때만 효력이 생깁니다. 2부서류가 효력을 발생하기전, 필요한 그리고 가능한 모든방법으로 환자 본인의 치료 선호 의사를 타진하기위해 환자 본인과 대화소통을 위한 노력이 시도될것입니다. 본인은 가족과 친지들에게 본인이 원하는 치료방법에대하여 미리 알려주셔야합니다.
3부:후견인지정(Guardianship)
이 부분에서는 환자 본인이 본인의 후견인을 정히 필요할 경우를 대비하여 지정할수있습니다.
4부:효력과 서명(Effectiveness and Signature)
이부분은 본인과 다른 두 증인의 서명을 필요로합니다. 본 양식의 일부라도 작성하셨다면 반드시 이 4부 양식에 서명날인을 하셔야합니다.
- 위에 명시된 사항의 일부분 혹은 3부 전체를 작성하실수 있습니다.
- 본 양식이 모든 효력을 발생하기위하여 반드시 마지막4부를 작성하셔야합니다.
- 완성된 본 양식의 사본은 본인의 의료 관리 대리인, 가족, 그리고의사등 필요로하는 이들에게 전달하셔야합니다.
- 완성된 본 양식의 사본은 필요한 경우 쉽게찾을수 있도록 귀댁의 잘 보인는곳에 보관하십시오.
- 본인의 현재 치료방법 선호를 점검하기위하여 완성된 양식을 때때로 검토하십시오. 혹시 선택사항들에 대해 생각이 바뀌셨다면 새로운 사전 지시서를 작성하십시오.
- 본 의료 목적 사전지시서를 사용하는것은 전적으로 본인의 선택입니다. 조지아 주에서는 다른 종류의 의료 목적 사전지시서를 사용할수도 있습니다.
- 본인은 완성된 본 양식을 언제든지 파기할 수 있습니다. 완성된 본 양식은 이전에 작성되었던 어떠한 의료 목적 사전지시서나, 의료 목적 위임장, 의료 대용 서류, 혹은 유언장을 대신하게됩니다.
FORM 4-26314 Korean Version (Page 1B of 7)
PART ONE – Health Care Agent
- PART ONE will be effective even if PART TWO is not completed.
- A physician or health care provider who is directly involved in your health care may not serve as your health care agent.
- If you are married, a future divorce or annulment of your marriage will revoke the selection of your current spouse as your health care agent.
- If you are not married, a future marriage will revoke the selection of your health care unless the person you selected as your health care agent is your new spouse.
(1)Health Care Agent
I selected the following person as my health care agent to make health care decision for me:
Name: ______
Address: ______
Telephone Number: ______
(Home, Work, and Mobile)
(2)Back – Up Health care agent
- This section is optional.
- PART ONE will be effective even if this section is left blank.
If my health care agent cannot be contacted in a reasonable time period and cannot be located with reasonable efforts or for any reason my health care agent is unavailable or unwilling to act as my health care agent, then I select the following, each to act successively in the order named, as my back-up health care agent(s):
Name: ______
Address: ______
Telephone Number:______
(Home, Work, and Mobile)
(3)General Powers of Health Care Agent
My health care agent will make health care decisions for me when I am unable to communicate my health care decisions or I choose to have my health agent communicate my health decisions.
My health care agent will have same authority to make any health care decision that I could make. My health care agent’s authority includes, for example, the power to:
- Admit me to or discharge me form any hospital, skilled nursing facility, hospice, or other health care facility or service;
- Request, consent to, withhold, or withdraw any type of health care; and
- Contract for any health care facility or service for me, and to obligate me to pay for these services (and my health care agent will not be financially liable for any services or care contracted for me or on my behalf).
My health care agent will be my personal representative for all purposes of federal or state law related to privacy of medical records (including the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) and will have the same access to my medical records that I have and can disclose the contents of my medical records to others of my ongoing health care.
FORM 4-21796 INITIATED: 08/2007 English Version (Page 2A of 7)
1부–의료 관리 대리인(Health Care Agent)
- 2부 서류의 작성이 끝나지않았어도 1부의 서류는 효력을 가지게됩니다.
- 주치의나 혹은 환자 본인의 의료행위에 직접적인 관련이있는 사람은 의료관리 대리인으로 선임될수 없습니다.
- 환자 본인이 기혼자이고 현 배우자가 의료 관리 대리인인 경우, 미래의 이혼이나 결혼 무효는 현 배우자의 의료 관리 대리인 자격을 취소시킵니다.
- 환자 본인이 미혼자이고 현재 정한 의료 관리 대리인과 결혼을 할 경우를 제외하곤,미래의 결혼은 이전에 지명한 의료 관리 대리인의 자격을 취소시킵니다.
(1)의료 관리 대리인의 선정(Health Care Agent)
본인의 의료 관리 결정을 내리는 대리인으로서 아래의 사람을 지명 합니다.
이름:______
주소:______
전화번호:______
(집, 직장, 핸드폰)
(2)보조 의료 관리 대리인의 선정(Back-up Health Care Agent)
- 이 부분은 본인의 선택 사항 합니다.
- 이 부분이 공란으로 남아있어도 1부 (본 양식)의 선택은 유효합니다.
본인의 의료 관리 대리인이 일정기간 노력에도 불구하고 연락이 되지않거나, 본인의 의료 관리대리인으로서 시간적 제약, 능력적 제약, 또는 대리인으로서 의도가 전혀 없는경우, 다음의 사람들을 순차적으로 본인의 보조 의료 관리 대리인으로 지명합니다.
이름:______
주소:______
전화번호:______
(집, 직장, 핸드폰)
이름:______
주소:______
전화번호:______
(집, 직장, 핸드폰)
(3)의료 관리 대리인의 전반적 권한(General Powers of Health Care Agent)
본인의 의료 관리 대리인은 본인이 의료 관리 결정에대한 의사 소통을 할수 없거나 대리인을 통하여 의사전달을 하고자 할 경우본인을 대신하여 본인의 의료 관리를 결정할것입니다.
본인의 의료 관리 대리인은 본인이 내릴수있는 모든 의료관리 결정 권한과 동일한 권한을 갖게되며 그 권한은 예를 들면:
- 병원, 요양원, 호스피스, 또는 다른 치료소등에 본인을 입원/퇴원 시킬수있는 권한
- 모든 건강에 관련하여 요청, 동의, 보류, 또는 취소를 할수 있는 권한
- 본인을 대신하여 의료 시설이나 서비스를 요청하며 이런 시설이나 서비스에대한 비용을 본인에게 부담시킬수 있는 권한 (나의 의료 관리 대리인은 본인을 대신하여 혹은 본인을 위하여 신청되고 제공된 서비스나 도움에 대한 금전적인 책임이 없습니다)
본인의 의료 관리 대리인은 본인의 개인 대변인으로서, 의료 기록 보호법에 관한 연방법이나 주법(HIPAA -1996년 건강 보험 이동성과 의무성 법안)에 명시한 현 의료 진행에 대한 본인의 의료기록을 열람하거나 외부에 공개하는것에대하여 본인과 같은 권한을 가집니다.
FORM 4-26314 Korean Version (Page 2B of 7)
My health care agent may accompany me in an ambulance or air ambulance if in the option of ambulance personnel protocol permits a passenger and my health care agent may visit or consult with me in person while I am in a hospital, skilled nursing facility, hospice, or other health care facility or service if its protocol permits visitation.
My health care agent may present a copy of this advance directive for health care in lieu of the original and the copy will have the same meaning and effect as the original.
I understand that under Georgia law:
- My health care agent may refuse to act as my health agent;
- A court can take away the powers of my health care agent if it finds that mu health care agent is not acting properly; and
- My health care agent does not have the power to make health care decisions for me regarding psychosurgery, sterilization, or treatment or involuntary hospitalization for mental or emotional illness, mental retardation, or addictive disease.
(4)Guidance for Health Care Agent
- When making health care agent decision for me, my health care agent should think about what action would be consistent with past conversations we have had, my treatment preferences as expressed in PART TWO (if I have filed out PART TWO), my religious and other beliefs and values, and how I have handled medical and other important issues in the past.
- If what I would decide is still unclear, then my health care agent should make decisions for me that my health care agent believes are in my best interest, considering the benefits, burdens, and risks of my current circumstances and treatment options.
(5)Powers of Health Care agent After Death
(A)AUTOPSY
My health care agent will have power to authorize an autopsy of my body unless I have limited my health care agent’s power by initialing below.
______My health care agent will not have the power to authorize an autopsy of my body(unless an autopsy is required by
(initials) law)
(B)ORGAN DONATION AND DONATION OF BODY
My health care agent will have the power to make a disposition of any part or all of my body for medical purposes pursuant to the Georgia Anatomical Gift Act, unless I have limited my health care agent’s power by initialing below.
Initial each statement that you want to apply:
______My health care agent will not have the power to make a disposition of my body for use in a medical study program.
(initials)
______ My health care agent will not have the power to donate any of my organs.
(initials)
(C)FINAL DISPOSITION OF BODY
My health care agent will have the power to make decision about the disposition of my body unless I have initialed below.
______I want the following person to mak decisions about the final disposition of my body:
(initials)
Name: ______
Address: ______
Telephone Number: ______
(Home, Work, and Mobile)
I wish for my body to be:
______Buried OR ______Cremated
(initials) (initials)
FORM 4-26314 INITIATED: 08/2007 English Version (Page 3A of 7)
본인의 의료 관리 대리인은 구급차량이나 항공 구급 이용시, 구급차량 담당자가 규칙에따라 동승을 허락할 경우 본인과 동승할 수있고, 본인이 병원, 요양원, 호스피스, 또는 다른 치료소등에 입원한경우 규칙에따라 허용될때 본인을 방문하여 직접 상의할수 있습니다.
본인의대리인은 본 의료 목적 사전 지시서를 원본대신 제출할수 있고 사본도 원본과 같은 효력을 갖습니다.
본인은 조지아주 법률에의거하여 아래와같이 인지합니다
- 본인의 의료 관리 대리인은 대리인 자격을 거부할 수 있으며;
- 만일 본인의 대리인이 대리인으로서의 역할을 적절히 행사하지못할 경우 법정은 그의 대리권을 박탈할 수 있으며;
- 본인의 대리인은 정신외과나 불임에 관한, 혹은 정신과 치료/정신 지체 치료/중독 치료나 이를 위한 강제 입원에 대한 의료관리에 대하여는 그 결정권이 없습니다.
(4)의료 관리 대리인의 지침(Guardian of Health Care Agent)
- 본인의 대리인은 본인의 의료관리에대한 결정을 내릴때 이전 본인과의 대화, 2부에 언급한 본인의 치료 선호방법(2부가 작성된경우), 본인의 종교나 다른 신념과 가치, 또한 전에 본인이 의료문제나 다른 중요한 문제를 어떻게 처리했는지등을생각하여 일관성있게 행동합니다.
- 만일 본인의 판단이 불 확실할경우 본인의 대리인이 본인에게 최선이되며, 혜택을 고려하고, 고통 여부와, 본인의 현재 상태와, 치료 선택 사항들의 위험 요소를 감안해서 결정을합니다.
(5)사망후 의료 관리인의 권한 (Powers of Health Care Agent after Death)
(A)해부
본인의 대리인은 본인이 아래에 표시하지않는한, 본인 신체의 해부를 허락할수 있는 권한을가집니다.
______본인의 의료 관리 대리인은 (법적으로 요구되지않는한) 본인의 신체를 해부하도록 (이름 약자) 허락하는 권한이 없음.
(B)장기 기증과 신체 기증
본인의 대리인은 아래에 표시하지않는한, 조지아주 해부학 선물 법령에의거하어 본인 신체의 일부나 전부를 의학개발의 목적으로 기증할수 있는 권한을 가집니다.
______본인의 의료 관리 대리인은 본인의 신체를 의학 프로그램에 기증할수 없습니다.
(이름 약자)
______본인의 의료 관리 대리인은 본인의 어떠한 장기도 기증할 수 없습니다.
(이름 약자)
(C)신체의 최종 조치
본인의 대리인은 아래에 표시하지않는한, 본인의 신체에대한 최종 조치를 할수 있는 권한을 가집니다.
______본인은 아래의 사람에게 본인의 신체에대한 최종 조치를 위임합니다.
(이름 약자)
이름: ______
주소: ______
전화 번호: ______
본인의 신체가 ______(매장되기 원함) 혹은 ______(화장되기 원함)
(이름 약자) (이름 약자)
FORM 4-26314 INITIATED 08/2007 Korean Version (Page 3B of 7)
PART TWO – Treatment Preferences
- PART TWO will be effective only if you are unable to communicate your treatment preferences after reasonable and appropriate efforts have been made to communicate with you about your treatment preferences.
- PART TWO will be effective even if PART ONE is not completed.
- If you have not selected a health care agent in PART ONE, or if your health care agent is not available, then PART TWO will provide your physician and other health care providers with your treatment preferences.
- If you have selected a health care agent in PART ONE, then your health care agent will have the authority to make all health care decisions for you regarding matters covered by PART TWO.
- Your health care agent will be guided by your treatment preferences and other factors described in section (4) of PART ONE.
(6) Conditions
PART TWO will be effective if I am in any of following conditions:
Initial each condition in which you want PART TWO to be effective.
______A terminal condition, which means I have an incurable or irreversible condition that will result in my death in a
(Initials) relatively short period of time.
______A state of permanent unconsciousness, which means I am an incurable or irreversible condition in which I am not
(Initials) aware of myself or my environment and I show no behavioral response to my environment.
My condition will be determined in writing after personal examination by my attending physician and a second physician in accordance with currently accepted medical standards.
(7) Treatment Preferences
- State your treatment preference by initialing (A), (B), or (C)
- If you choose (C), state your additional treatment preferences by initialing one or more of the statements following (C).
- You may provide additional instructions about your treatment preferences in the next section.
- You will be provided with comfort care, including pain relief, but you may also want to state your specific preferences regarding pain relief in the next section.
If I am in any condition that I initialed in section (6) above and I can no longer communicate my treatment preferences after reasonable and appropriate efforts have been made to communicate with me about my treatment preferences, then:
(A)______Try to extend my life for as long as possible, using all medications, machines, or other medical procedures that in
(initials) reasonable medical judgment could keep me alive. If I am unable to take nutrition or fluids by mouth, then I want to
receive nutrition or fluids by tube or other medical means.
OR
(B)______Allow my natural death to occur. I do not want any medications, machines, or other medical procedures that in
(initials) reasonable medical judgment could keep mealive but cannot cure me. I do not want to receive nutrition or fluids by tube
or other medical means except as needed to provide pain medication.
OR
(C)______I do not want any medications, machines, or other medical procedures that in reasonable medical judgment could keep
(initials) me alive but cannot cure me, exceptas follows:
Initial each statement that you want to apply to option (C):
______If I am unable to take nutrition by mouth, I want to receive nutrition by tube or other medical means.
(initials)
______If I am unable to take fluids by mouth, I want to receive fluids by tube or other medical means.
(Initials)
______If I need assistance to breathe, I want to have a ventilator used.
(Initials)
______If my heart or pulse has stopped, I want to have cardiopulmonary resuscitation (CPR) used.
(Initials)
FORM 4-26314 INITIATED: 08/2007 English Version (Page 4A of 7)
2부- 선호하는 치료 방법(Treatment Preferences)
- 2부는 오로지 본인이 의사소통이 불가능하여 선호하는 치료를 받을수 없을때 가능한 모든 방법으로 대화를 시도한뒤에만 효력이 생깁니다.
- 2부는 1부의 서류가 작성되지않은 상태에서도 효력을 가집니다.
- 2부 양식은 1부에서 본인의 의료 관리 대리인을 선정하지않았거나, 본인의 대리인이 유효하지않을경우에 의사나 다른 의료 관련자들에게 본인이 선호하는 치료방법을 알리기위해 사용됩니다.
- 1부에서 본인의 의료 관리 대리인을 선임하였다면 본인의 대리인이 2부 양식에 명시된 내용에따라 의료 관리 결정을 내리게됩니다.
- 본인의 대리인은 본인이 선호하는 치료 방법과 1부 양식 (4)번의 조항에 의거합니다.
(6)상태(Conditions)
2부의 양식은 본인이 아래와같은 상태일때 효력을 발생합니다:
본인이 효력을 주고싶은 상태에 이름 약자를 기입 하시오.
______불치병, 본인이 불치병이 걸려 회복이 불가능한 상태이며 죽음이 얼마남지않은 상황.
(이름 약자)
______영구 의식 불명, 본인이 불치의 상태, 본인의 상태나 외부 환경을 감지하지못하며
(이름 약자) 외부환경에 아무런 반응을 보이지않는 상황.
본인의 상태는 본인의 담당 의사와 다른 의사의 검진후 현재 허용되는 의료 기준에따라 서면으로 결정될 것입니다.
(7)선호하는 치료 방법(Treatment Preferences)
- 본인이 선호하는 치료방법을 A, B, 혹은 C로 표시해 주십시오.
- 본인이 C를 선택한경우에는 C와 함께 다른 치료 선호 방법을 표시해주셔야합니다.
- 본인이 선호하는 치료방법에대한 추가적인 지시사항은 다음 항에 따로 지시하실수 있습니다.
- 본인은 진통제등을 포함한 고통 완화등 본인을 편안하게하는 도움을 받게되실 것입니다. 그러나 본인이 추가적으로 원하는 고통 완화 방법이 있으면 다음 항에 따로 지시하실수 있습니다.
만일 본인이 위 (6)항에 표시한 상태이며 의사소통이 불가능하여 가능한 모든 방법으로 대화를 시도한뒤에도 본인이 선호하는 치료 방법을 표현하지못할때에는;
(A) ______나를 살리기위해 의학적인 모든 가능한 방법으로나의 생명을 연장시켜주십시오.
(이름 약자) 만일 본인이 입으로 충분한 영양을 섭취하지 못할 경우 튜브나 다른 의학적 방법으로 영양
공급을 받기 원합니다.
혹은,
(B) ______본인을 자연사 시켜주십시오. 본인은 완치할수 없는 약, 의료기 등의 의학적인 방법으로
(이름 약자) 생명을 연장하기 원치않습니다. 어떠한 영양공급또한 원치않습니다.
혹은,
(C) ______본인을 완치할수 없는 약, 의료기 등의 의학적인 모든 방법으로 생명을 연장하기 원치않습니다.
(이름 약자) 다만, 아래의 상황은 예외 입니다.
(C)항에 적용되는 부분에 본인의 이름 약자를 기입하십시오.
______본인이 입으로 영양섭취를 못할경우 튜브나 다른 의학적 방법으로 영양을 공급해주십시오.
(이름 약자)
______본인이 입으로 액체를 마시지못한다면, 투브나 다른 의학적인 방법으로 공급해주십시오.
(이름 약자)
______본인이 자의로 호흡을 못한다면, 호흡기계에 의존하기 원합니다.
(이름 약자)
______본인의 심장이나 맥박이 멈춘다면, 심폐소생술을 실시하여 주십시오.
(이름 약자)
FORM 4-26314 INITIATED 08/2007 Korean Version (Page 4B of 7)
Additional statements
- This section is optional. PART TWO will be effective even if this section is left blank.
- This section allows you to state additional treatment preferences, to provide additional guidance to your health care agent (if you have selected a health care agent in PART ONE), or to provide information about your personal and religious values about your medical treatment.
- For example, you may want to state your treatment preferences regarding medications to fight infection, surgery, amputation, blood transfusion, or kidney dialysis.
- Understanding that you cannot foresee everything that could happen to you after you can no longer communicate your treatment preference4s, you may want to provide guidance to your health care agent (if you have selected a health care agent in PART ONE) about following your treatment preferences.
- You may want to state your specific preferences regarding pain relief.
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
(8)In Case of Pregnancy
- PART TWO will be effective even if this section is left blank.
I understand that under Georgia law, PART TWO generally will have no force and effect if I am pregnant unless the fetus is not viable and I indicate by initialing below that I want PART TWO to be carried out.
______I want PART TWO to be carried out if my fetus is not viable.
(initials)
FORM 4-26314 INITIATED: 08/2007 English Version (Page 5A of 7)
추가 조항(Additional Statements)
- 이 조항은 선택 사항 입니다. 이 부분이 공란으로 비어있어도 2부는 여전히 효력이 있습니다.
- 이 조항은 본인이 원하는추가적인 치료 선호 방법을 대리인에게 알리고 지시하거나 (1부에서 대리인을 지정한 경우) 혹은 의학적 치료방법에대한 본인의 사적,종교적인 가치관에대한 정보를 알리게 합니다.
- 예를 들어 염증, 수술, 절단, 수혈, 혹은 신장 투석등에대한 본인의 선호하는 치료방법을 표현할수 있습니다.
- 본인이 원하는 치료방법을 표현하지 못할때에는 본인에게 어떤일이 일어날지 예측 할수없는 상황임을 이해하며 이 조항을 이용해 본인의 대리인 (1부에세 대리인을 지정한경우)에게 본인이 원하는 치료 방법을 설명할수 있습니다.
- 본인이 특별히 원하는 고통 완화 방법에대해서 설명할 수 있습니다.
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
(8)임신일 경우(In Case of Pregnancy)
이 부분이 공란으로 비어있어도 2부는 여전히 효력이 있습니다
조지아주 법령에 의거하여 본인이 임신한 경우2부의 양식은 보통 효력을 상실함을 이해 합니다.
예외) 태아가 사망하였고 본인이 여전히 2부의 양식대로 진행되기를 희망하는 경우..
______본인은 태아가 사망한 경우 2부 양식대로 이행되기 바랍니다.
(이름 약자)
FORM 4-26314 INITIATED 08/2007 Korean Version (Page 5B of 7)
PART THREE – Guardianship
(9)Guardianship
- PART THREE is optional.
- This advance directive for health care will be effective even if PART THREE is left blank.
- If you wish to nominate a person to be your guardian in the event a court decides that a guardian should be appointed, complete PART THREE.
- A court will appoint a guardian for you if the court finds that you are not able to make significant responsible decisions for yourself regarding your personal support, safety, or welfare.
- A court will appoint the person nominated by you if the court finds that the appointment will serve your best interest and welfare.
- If you have selected a health care agent in PART ONE, you may (but are not required to) nominate the same person to be your guardian.
- If your health care agent and guardian are not the same person, your health care agent will have priority over your guardian in making your health care agent decisions, unless a court determines otherwise.
State your preference by initialing (A) or (B). Choose (A) only if you have also completed PART ONE>
(A)______I nominate the person serving as my health care agent under PART ONE
(Initials) to serve as my guardian.
OR
(B)______I nominate the following person to serve as my guardian:
(initials)
Name: ______
Address: ______
Telephone Number: ______
(Home, Work, and Mobile)
FORM 4-26314 INITIATED: 08/2007 English Version (Page 6A of 7)
3부–후견인(Guardianship)
(10) 후견인(Guardianship)
- 3부는 선택 사항 입니다.
- 본 의료 목적 사전 지시서는 3부 양식이 공란으로 비어있어도 효력을 가집니다.
- 법원에서 후견인 지정을 결정한후 본인이 원하는 후견인을 지정하기위하여 본 3부 양식을 작성하십시오.
- 만일 본인이 스스로 본인을위한 보조, 안전, 안녕을 책임질수 없다고 판단된 경우, 본인의 후견인을 법원에서 지정할 것입니다.
- 또한 법원은 본인이 지목한 후견인이 본인의 안녕에 최선이 될수 있다고 판단되면 그를 후견인으로 지정할 것입니다.
- 1부 양식에서 본인의 의료 관리 대리인을 지정한경우, 같은 사람을 후견인으로 지정할 수도 있습니다.(그러나 의무는 아닙니다)
- 본인의 의료 관리 대리인과 후견인이 다른 사람일 경우, 법원에서 명령하지않는한,의료 관리 대리인이 본인의 의료 관리를 결정을함에 있어 후견인보다 우위를 차지합니다.
본인이 원하는 (A) 아니면 (B)에 이름 약자를 기입하십시오. 1 부 양식을 기입하셨다면 (A)에만 기입하십시오.
(A) ______본인은 1부 양식에 표시한 의료 관리 대리인을 본인의 후견인으로 지정합니다.
(이름 약자)
(B) ______본인은 아래의 사람을 본인의 후견인으로 지정합니다.
(이름 약자)
이름: ______
주소: ______
전화 번호: ______
(집, 직장, 그리고 핸드푠)
FORM 4-26314 INITIATED 08/2007 Korean Version (Page 6B of 7)
PART FOUR – Effectiveness and Signatures
This advance directive health care will become effective only if I am unable or choose not to make or communicate my own health care decisions.
This form revokes any advance directive for health care, durable power of attorney for health care, health care proxy, or living will that I have completed before this date.
Unless I have initialed below and have provided alternative future dates or events, this advance directive for health care will become effective at the time I sign it and will remain effective until my death (and after my death to the extent authorized in Section (5) of PART ONE).
______This advance directive for health care will become effective on or upon ______
(Initials) and will terminate on or upon ______.
- You must sign and date or acknowledge signing and dating this form in the presence of twowitness.
- Both witness must be of sound mind and must be at least 18 years of age, but the witness do not have to be together or present with you when you sign this form.
- A witness:
Cannot be a person who was selected to be your health care agent or back-up health care agent in PART ONE;
Cannot be a person who will knowingly inherit anything from you or otherwise knowingly gain a financial benefit from your death; or
Cannot be a person who is directly involved in your health care.
- Only one of the witness may be an employee, agent or medical staff member of the hospital, skied nursing facility, hospice, or other health care facility in which you are receiving health care (but this witness cannot be directly involved in your health care).
By signing below, I state that I am emotionally and mentally capable of making this advance directive for health care and that I understand its purpose and effect.
______
(Signature of Declarant) (Date)
The declarant signed this form in my presence or acknowledged signing this form to me. Based upon my personal observation, the declarant appeared to be emotionally and mentally capable of making this advance directive for health care and signed this form willingly and voluntarily.
______
(Signature of First Witness) (Date)
Print Name: ______
Address: ______
______
(Signature of Second witness) (Date)
Print Name: ______
Address: ______
This form does not need to be notarized.
FORM 4-26314 INITIATED: 08/2007 English Version (Page 7A of 7)
4부 –효력과 서명(Effectiveness and Signatures)
이 의료 목적 사전 지시서는 오로지 본인이 스스로 의료 관리 결정을 하지 못하거나, 직접 결정 혹은 의사소통을 원치 않을때만 효력이 발생합니다.