NOEMNAAM& VAN / FIRSTNAMESURNAME
STUDENTENOMMER(VIR KANTOORGEBRUIK)
STUDENTNUMBER(FOROFFICEUSE)
SELFOONNOMMER(STUDENT)
CELLPHONENUMBER(STUDENT)
1STEJAAR STUDENT/ 1ST YEAR STUDENT
2DEJAARSTUDENT/2ND YEAR STUDENT
3DEJAARSTUDENT/3RD YEAR STUDENT
BELANGRIK/ IMPORTANT

DIEVOLGENDEMOETU AANSOEKVERGESEL/ THE FOLLOWINGMUSTBEATTACHEDTOYOUR APPLICATION

  1. ID-foto/IDphotograph(2)
  1. Afskrifvanulaasterapportofmatrieksertifikaat/Copyoftherequisiterapportormatric certificate
  1. Tjekofdepositostrokievanudepositosbetaal/Chequeordepositslipofthedepositspayable
  1. 4gewaarmerkteafskriftevanID-dokument/4certifiedcopiesofidentitydocument
  • Ditisinueiebelangdathierdievormvolledigvoltooien gesertifiseerdeafskrifte vanstawendedokumenteingesluitword.Indienenigevraeonbeantwoordgelaat word,gesertifiseerdeafskriftenieingesluitisnieofdieooreenkomsnieonderteken isnie,saldit ‘n vertragingveroorsaak,aangesiendievormaanuteruggestuursal wordvirvoltooiing.Gebruikassebliefswartinken blokletters./It isin yourown interesttoensurethatthisformiscompletedinfullandthatcertifiedcopiesofall supportingdocumentsareenclosed.Ifanyquestionisleft unansweredor certified documentsarenotenclosed,ortheagreementisnot signed,itwillcausea delayastheformwillbereturnedtoyouforcompletion.Pleasewriteinblackinkanduse blockletters.
  • Na voltooiingvanvorm,faksditna 0862110579,posdanookdieoorspronklike vormmetdokumentesoosversoek/Afteryouhavecompletedtheform,itmustbe faxedto0862110579.Alltheoriginaldocumentsandformsmustbeposted.

VOLTOOIDIEINLIGTINGVOLLEDIGINDUIDELIKE,LEESBAREDRUKSKRIFENSTUUR/FAKSDIT ASSEBLIEF TERUG.PLEASECOMPLETETHEFORMINCLEAR,READABLEBLOCKLETTERSANDSEND/FAXITBACK.

1.PERSOONLIKEINLIGTING/BIOGRAPHICALPARTICULARS
VAN/ SURNAME
VOLLEVOORNAME/FULLNAMES
GEBOORTEDATUM/ DOB
HUISTAAL /HOME LANGUAGE
IDENTITEITSNOMMER/ ID Nr.
KERKVERBAND/ RELIGION
WAARVAN SRAGEHOOR?/WHERE DID YOU HEAR OF SRA?
E-POS/ E MAIL
HUISADRES/RESIDENTIALADDRESS / KODE
CODE
POSADRES/POSTALADDRESS / KODE
CODE
ADRESVIRREKENING / ADDRESSFOR ACCOUNT / KODE
CODE
SLEGSVIRBUITELANDSESTUDENTE / IFFOREIGN,PLEASECOMPLETE
PASPOORT NR./PASSPORTNR. / STUDIE-/VERBLYFPERMIT STUDY/RESIDENTIAL PERMIT
VERVALDATUM/EXPIRYDATE / PERMIT NR./PERMIT NR.
2.SKOOLINLIGTING/SCHOOLRECORD
NAAMVANSKOOL
NAMEOFSCHOOL / GRAAD12JAAR
MATRICYEAR
3.NASKOOLSEAKTIWITEITE/ACTIVITIESSINCEMATRIC
AKTIWITEIT(BV.UNIVERSITEIT/KOLLEGE/OORSEE//WERK)
ACTIVITY(E.G.UNIVERSITY/COLLEGE/ABROAD/EMPLOYED) / KWALIFIKASIE
QUALIFICATION / JAAR
YEAR
4.OUER/VOOGSEBESONDERHEDE/ PARTICULARSOFPARENT/GUARDIAN
4.1VADER/FATHER
TITEL,VOORLETTERSENVAN TITLE,INITIALS AND SURNAME
IDENTITEITSNOMMER
IDENTITYNUMBER
BEROEP/ OCCUPATION / WERKGEWER/ EMPLOYER
HUISTEL NR./HOMETELNR. / WERK TEL NR./WORK TEL NR.
FAKS NR./FAX NR. / SEL NR. / CELLNR.
E-POSADRES/E-MAIL
4.2MOEDER/MOTHER
TITEL,VOORLETTERSENVAN TITLE,INITIALS AND SURNAME
IDENTITEITSNOMMER / ID NR.
BEROEP/ OCCUPATION / WERKGEWER/EMPLOYER
HUISTEL NR./HOMETEL NR. / WERK TEL NR./ WORKTEL NR.
FAKS NR./FAX NR. / SEL NR./CELL NR.
E-POSADRES/ E-mail address
5.VERBLYF/ACCOMMODATION
VERLANGULOSIESIN‘NSTUDENTEHUISVANDIE RUGBYAKADEMIE?DUBBELOFENKEL?
DOYOUREQUIREACCOMMODATIONINARUGBY ACADEMYRESIDENCE?/DOUBLEORSINGLE? / Ja/
Yes / Nee/
Nee / Dubbel/
Double / Enkel/
Single
6.SPELER-INLIGTING/PLAYERINFORMATION
SPEELPOSISIES/PLAYINGPOSITIONS / KEUSE1 / CHOICE1:
KEUSE2/CHOICE2:
HOOGSTEVORIGERUGBYPRESTASIES/PREVIOUSHIGHESTRUGBY ACHIEVEMENTS:
SPAN/TEAM / BESKRYWING/DESCRIPTION / JAAR/YEAR
SKOOLSPAN/SCHOOL TEAM
KLUB/CLUB
PROVINSIAAL/PROVINCIAL
NASIONAAL/NATIONAL
ANDER/OTHER
AFRIGTER:NAAM, SELNOMMER /COACH:
NAME,CELL
ADDISIONELEINLIGTING/ADDITIONALINFORMATION
GEWIG/WEIGHT / LENGTE/LENGTH
7.KLEREDRAGGROOTTES/CLOTHINGMEASUREMENTS
BESKRYWING/ DESCRIPTION / GROOTTES/SIZE
KORTBROEKE/SHORTS / S / M / L / XL / 2XL / 3XL
T-HEMDE/T-SHIRTS / S / M / L / XL / 2XL / 3XL
SWEETPAK/TRACKSUIT / S / M / L / XL / 2XL / 3XL
8.MEDIESEINLIGTING/MEDICALPARTICULARS
MEDIESEFONDS
MEDICALAID / PLAN/ PLAN
FONDSNOMMER
FUNDNUMBER / STUDENT-LID NR(0-7) / STUDENTMEMBERNR (0-7)
HOOFLID
PRINCIPAL MEMBER / HOOFLIDSELFOON NR. / PRINCIPAL MEMBER CELLPHONENR.
HOOFLIDID NR. PRINCIPAL MEMBER IDNR. / BLOEDGROEP/ BLOODGROUP
MEDIESEGESKIEDENIS/MEDICALHISTORY
BESKRYWING/ DESCRIPTION / NEE/ NO / JA/ YES / SPESIFISEEROFOPMERKING/ SPECIFYORCOMMENT
ALLERGIEË/ALLERGIES
VORIGESIEKTESOF KWALE/ PREVIOUSILLNESSES/DESEASES
OPERASIES/OPERATIONS
DIABETES/DIABETES
SIELKUNDIGEOFGEESTESONGESTELDHEID/ PSYCHOLOGICALORMENTALDEFECT
KOPENNEK/HEADAND NECK
HARTPROBLEME/HEARTPROBLEMS
CHOLESTROL/CHOLESTROL
ANDER/OTHER
9.FINANSIES/FINANCES
BESKRYWING / DESCRIPTION / BEDRAG/JAAR
AMOUNT/YEAR / KEUSE () OPTION () / BEDRAG / AMOUNT
RUGBYPROGRAM/ RUGBYPROGRAMME
(GAP YEAR) / R45000
RUGBYPROGRAM,METAKADEMIESE KURSUS/RUGBYPROGRAMWITHACADEMIC COURSE / R60000 (FIRST YEARS)
R40000 (SECONDYEARS)
RUGBYPROGRAM(US-STUDENTE)/
RUGBY PROGRAMME(USSTUDENTS) / R12000
AFRONDINGSJAAR(3DEJAAR)/
FINISHINGYEAR (3RDYEAR) / R20000
RUGBYKURSUSDEELTYDS/
RUGBYCOURSEPART TIME / (INDIVIDUAL)
AKKOMMODASIE -1 maaltyd/dag ingesluit /
ACCOMMODATION – 1 meal/day included / R42 000 (DUBBEL/DOUBLE) OF/ORR47 000 ENKEL/SINGLE)
STUDENTEFONDS(STUDENTEHUISE)/
STUDENTFUND (STUDENTHOUSES)
STUDENTEFONDS(PRIVAAT)/STUDENTFUND (PRIVATE) / R2500-00OF/OR
R1000-00
TOTAAL/TOTAL
NOTE:

DRADIEBEDRAGOORNADIELAASTEKOLOMINDIENU VANDIEKEUSEGEBRUIKMAAKOMSODOENDE’NREKENINGSAAMTESTEL. /IFYOUMAKEUSE OFANOPTION,MOVETHE AMOUNTTO THELAST COLUMNTOMAKEUPYOURACCOUNT.

DATUMSVIRBETALING/PAYMENTDUEDATES(DEELTYDSAPART/PARTTIMESEPARATELY)
BESKRYWING
DESCRIPTION / BESKRYWING
DESCRIPTION / DATUM
DATE / BEDRAG
AMOUNT
NIE-TERUGBETAALBARE REGISTRASIEFOOI/NON-REFUNDABLE REGISTRATION FEE / KURSUS/AKKOMMODASIE
COURSE /ACCOMMODATION / NA GOEDKEURING VAN AANSOEK/ AFTER APPROVAL OF APPLICATION / R5000-00
OF/OR
R10000-00
*BETALING1 /
PAYMENT1 / BETALING VAN SPESIFIEKE KURSUS /PAYMENTOF SPECIFIC COURSE / 4 JANUARIE /
5 JANUARY
*BETALING2 /
PAYMENT2 / BETALING VAN VERBLYF, STUDENTEFONDS / PAYMENTOF ACCOMMODATION,
STUDENT FUND / 12 JANUARIE /
13 JANUARY
* Deposito van R5000 word afgetrek.
BANKBESONDERHEDE / BANK DETAILS

REKENINGNAAM / ACCOUNT NAMESTELLENBOSCH RUGBYAKADEMIE TRUST

BANKABSA

TAK / BRANCHSTELLENBOSCH

TAKKODE / BRANCH CODE632 005

TIPE / TYPETJEK / CHEQUE

REKENINGNOMMER / ACCOUNT NUMBER405 9811 640

VERWYSING / REFERENCESTUDENT SE NAAM EN VAN / STUDENT NAME AND SURNAME

*TARIEWEISONDERHEWIGAANVERANDERING./RATESARESUBJECTTO CHANGES.

10.OOREENKOMS/AGREEMENT

(PARAFEERONDERAANP.6-10/SIGNWITHINITIALSBELOWP.6– 10.)

ONDERNEMINGDEUROUER/VOOGENAANSOEKER–ONSVERKLAAR:/

DECLARATIONBY PARENT/GAURDIANANDAPPLICANT- WEHEREBYDECLARE:

10.1datdiebesonderhededeuronsindieregistrasievormverstrek,waaren korrekis;/thatthe particularsfurnishedbyusinthisregistrationformaretrueandcorrect;

10.2datonsbegrypdatdieStellenboschRugbyakademie,geregtigisomdieinskrywingvandie aansoekeronmiddelliktekanselleer,indienditsoublykdatdiebesonderhedeindie aansoekvormverstrek,onwaarofonjuisis;/thatwefullyunderstandthattheStellenbosch RugbyAcademyisentitledtocanceltheregistrationimmediately,shouldit become apparentthatanyoftheparticularsoftheapplicant,furnishedinthisregistrationform,

is/areuntrueorincorrect;

10.3datonsdiereëls,gedragskodeen beleidesoosdeurdieinstellingsvasgestelsalnakomen onsophoogtesalhoudaarvan;/thatwewilladheretotherules/codeof conductand policiesassetforthbytheinstitutions;

10.4datonsonderneemomgeeneis vanenigeaardteendieStellenboschRugbyakademieof enigewerknemer/kontrakteurvandieinstellingsintestelnieen omopgeenwyse hoegenaamddieinstellingsaanspreekliktehouvirenigeskadeof verlieswatons persoonlikofaaneiendomvanmymaglyen watregstreeksofonregstreeksspruituitdie aansoekersedeelnamegedurendesystudietydperkaanenigeaktiwiteitvanwatteraard ookal, wattedoenhetmetmystudie/opleiding/sport/vervoer/ontspanningvanenige aard,hoesodanigeskade/verliesookal magontstaanendathyaanenigevandie gemeldebedrywighedeopsyeieverantwoordelikheidsaldeelneemen dierisikodaaraan verbondevrywilligaanvaar;/thatweundertakenottoinstituteanyclaim,ofwhatever kindagainsttheStellenboschRugbyAcademyor againstanyemployee/contractornorin anywaywhatevertoholdtheStellenboschRugbyAcademyliableforanydamageorloss whateverwhichtheapplicantmayincur/sufferpersonallyorinpropertyofmineandwhich directlyorindirectlyarisesfromhisparticipationduringmyperiodofstudyinanyactivity,of whateverkind,havingtodowithhisstudies/training/withsport/transportorrecreationofwhateverkind,howeversuchdamageorlossmaycomeabout,andthathewillparticipate inanysuchactivityonmyownresponsibilityandwillacceptofmyownfreewilltherisk attachingthereto;

10.5datonsverderonderneemom,indiendieaansoekervanlosiesgeriewewatdeurdie StellenboschRugbyakademieverskafwordgebruikmaak,niedieinstansieofenige werknemer/kontrakteurvandieinstansieaanspreekliktehouvirenigeskadeofverlieswat dieaansoekeraansypersoonofsyeiendommagly watregstreeksofonregstreeksspruit uitinbraaken/ofdiefstaltydenssy verblyfopdieeiendomvandieinstansienie;/Inthe eventofmemakinguse oftheaccommodationprovidedby TheStellenboschRugby Academy,wefurtherundertakenottoinstituteanyclaim,ofwhateverkindagainstthe StellenboschRugbyAcademyoragainstanyemployee/contractornorinanywaywhatevertoholdtheStellenboschRugby Academyliableforanydamageorlosswhatever whichtheapplicantmayincur/sufferpersonallyor inpropertyofmineandwhichdirectlyor indirectlyarisesfromburglaryand/ortheftwhilstheislivingonthepropertyoftheInstitution.

10.6datonsdieStellenboschRugbyakademiemagtigom,indiendieaansoekerdringende mediesebehandelingsoubenodig,geskiktemediesehulpteverkryen datonsdie verantwoordelikheidvir diebetalingvandiekostesoaangegaanaanvaar/thatwe authorisetheStellenboschRugbyAcademyintheeventoftheapplicantrequiringurgent medicaltreatmenttogetappropriatemedicalassistanceandthatweacceptresponsibility forthepaymentofthecoststhusincurred;

10.7datindienonshierdieooreenkomskanselleervoordatumvanregistrasie,onsenigeen/of alleregistrasiegeldewatin termevanhierdieaansoekbetaalis, verbeur./Thatifwecancel thisagreementbeforedateofregistrastion,wewouldforfeitanyand/orallregistrationamounts thatwaspaidintermsof thisapplication.

10.8datonsons verbindtot diestiptelikebetalingvanallegeldesoosophierdieregistrasievorm aangedui,selfsal soudieaansoekersy kursus staak of ‘n beseringopdoen/thatweundertaketopaypunctuallyallfeesasmentionedinthisregistrationform,alsoincaseofancancellation of course or injury;

10.9datons,indiendieaansoekersystudiesof verblyfsoustaak,onssteedsverbindistotdie stiptelikebetalingvanenigeuitstaandegelde.Allesodanigeuitstaandegeldesal onmiddellikopeisbaarenbetaalbaarweesen saldirekaandieStellenbosch RugbyakademieTrustbetaalbaarwees;/thatintheeventofusterminatingtheapplicants studiesoraccommodation,weundertaketopaypunctuallyallfees.Alloutstandingfees will becomedueandpayableimmediatelyandshallbepaiddirectlytotheStellenbosch RugbyAcademyTrust.

10.10datonsvoortsonderneemomalleregskoste,opprokureureneiekliëntskaal,tebetaal indienonssou versuimomenigepligtenopsigtevandiebetalingin 10.7, 10.8en 10.9 genoemnatekom/thatwefurthermoreundertaketodefrayalllegalcostsarisinginthe eventofourfailuretodischargeanydutyrelatingtothepaymentsmentionedin1110.7,

10.8and10.9above.

10.11DatonsbegrypdatdiestudentgevrakanwordomdieStellenboschRugbyakademie dadelikteverlaatindienbetalingsagterstalligis,sydeurlopendebywoningvanalle aktiwiteitenie80%isnie,ofhynieaandievereistegedragofkriteriavirprestasieendie kursusvoldoennie.Dit betekenhy verbeursykwalifikasieen issteedsverantwoordelikvir stiptelikebetalingvanallegelde./Thatweunderstandthata studentcanbeaskedto immediatelyleavetheStellenboschRugby Academyshouldpaymentoffeesarenot upto date,henotachieveanaverageattendanceof80%forallactivitiesofferedduringthe yearnotachievethestipulatedbehaviouror criteriaforsuccessfulcompletionofa course/subject.Thestudentdoesnot obtainhisqualificationandnocoursefeeswillbe refunded.

10.12Dat die aansoeker onderneem om slegs vir die spanne van Stellenbosch Rugbyakademie, Universiteit van Stellenbosch of WPRFU te speel / that the applicant undertakes to play for the teams of Stellenbosch Rugby Academy, Universityof Stellenbosch of WPRFU only.

10.13Studentontvangniesykwalifikasieofsertifikatesolankgeldenieten vollebetaalisnie./A

studentdoesnotreceivehisqualificationorcertificatesifhisfeesarenotpaidinfull.

10.14Die aansoeker aanvaar dat hy deur die ondertekening van hierdie ooreenkoms homself bind as mede-aanspreeklike en sal gesamenlik en of afsonderlik, saam met die ander mede-ondertekenaars, aanspreeklik wees vir die totale bedrag verskuldig. / Theapplicantacceptedthat bysigning thisagreement, he bindshimselfas co-accountable and willin jointand ortogether withtheother co-signatories, be liable for thetotalamount due.

Geteken te/signed on ______op /at ______.20___.

______

HANDTEKENINGVANAANSOEKERNAAMINDRUKSKRIF/PRINTNAME

SIGNATUREOFAPPLICANT

______

HANDTEKENINGVANVADER/VOOGNAAMINDRUKSKRIF/PRINTNAME

SIGNATUREOFFATHER/GAURDIAN

______

HANDTEKENINGVANMOEDER/ VOOGNAAMINDRUKSKRIF/PRINTNAME

SIGNATUREOFMOTHER/ GAURDIAN

______

HANDTEKENINGVANGETUIENAAMINDRUKSKRIF/PRINTNAME

SIGNATUREOFWITNESS

______

HANDTEKENINGVANGETUIENAAMINDRUKSKRIF/PRINTNAME

SIGNATUREOFWITNESS