Diagnosis, Evaluation, and Management

Diagnosis, Evaluation, and Management

of the Hypertensive Disorders of Pregnancy:

Executive Summary

(SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE)

Society ofObstetricians and

Gynaecologists of Canada.

Magee, L. et al *

J Obstet Gynaecol Can 2014;36(5):416–438

(Son 153 recomendaciones… de las que se han seleccionado las más relevantes para UCI)

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Recopilacion y Traducción:

JC. Vergara. (septiembre 2014)

A) Classification of HDPs (Hypertensive Disorders of Pregnancy)
Recommendations
25. Hypertensive disorders of pregnancy should beclassified as pre-existing hypertension, gestationalhypertension, preeclampsia, or “other hypertensiveeffects” on the basis of different diagnostic andtherapeutic considerations. (II-2B) (Table 2)
26. The presence or absence of preeclampsia must be
ascertained, given its clear association with moreadverse maternal and perinatal outcomes. (II-2B)
27. In women with pre-existing hypertension,preeclampsia should be defined as resistanthypertension, new or worsening proteinuria, oneor more adverse conditions, or one or more severecomplications. (II-2B)
28. In women with gestational hypertension,preeclampsia should be defined as new-onsetproteinuria, one or more adverse conditions, or oneor more severe complications.
(II-2B)
29. Severe preeclampsia should be defined aspreeclampsia complicated by one or more severecomplications. (II-2B)
30. Severe preeclampsia, as defined in this guideline,warrants delivery. (II-2B)
31. The term PIH (pregnancy-induced hypertension)should be abandoned, as its meaning in clinicalpractice is unclear. (III-D)
57. For women with gestational hypertension(without preeclampsia), some bed rest in hospital(vs. unrestricted activity at home) may be usefulto decrease severehypertension and pretermbirth. (I-B)
58. For women with preeclampsia who are hospitalized,strict bed rest is not recommended. (I-D)
59. For all other women with an HDP, the evidenceisinsufficient to make a recommendationabout the usefulness of some bed rest, whichmay nevertheless be advised based on practicalconsiderations. (III-C)
B) Antihypertensive Therapy for Severe Hypertension
Recommendations
62. Blood pressure should be lowered to< 160 mmHg systolic and < 110 mmHgdiastolic. (I-A)
63. Initial antihypertensive therapy in the hospitalsetting should be with nifedipine short-actingcapsules, parenteral hydralazine, or parenterallabetalol. (I-A) (Table 7)
64. Alternative antihypertensive medications includea nitroglycerin infusion (I-B), oral methyldopa(I-B), oral labetalol (I-B), oral clonidine (III-B), orpostpartum, oral captopril. (III-B)
65. Refractory hypertension may be treated withsodium nitroprusside. (III-B)
66. Nifedipine and magnesium sulphate can be usedcontemporaneously. (II-2B)
67. Magnesium sulphate is not recommended solely as
an antihypertensive agent. (I-E)
68. Continuous fetal heart rate monitoring is advised
until blood pressure is stable. (III-L)
C) Antihypertensive Therapy for Non-SevereHypertension Without Comorbid Conditions
Recommendations
69. Antihypertensive drug therapy may be used tokeep systolic blood pressure at 130 to155 mmHg and diastolic blood pressure at80–105 mmHg. (I-B)
70. The choice of antihypertensive agent for initialtreatment should be based on characteristics of thepatient, contraindications to a particular drug, andphysician and patient preference. (III-C)
71. Initial therapy in pregnancy can be with one ofa variety of antihypertensive agents available inCanada: methyldopa (I-A), labetalol (I-A), otherbeta-blockers (acebutolol, metoprolol, pindolol, andpropranolol), (I-B) and calcium channel blockers
(nifedipine). (I-A) (Table 8)
72. Angiotensin-converting enzyme inhibitors andangiotensin receptor blockers should not be usedduring pregnancy. (II-2E)
73. Atenolol and prazosin are not recommended prior
to delivery. (I-D)
D) Antihypertensive therapy for non-severe hypertension (BP of 140–159/ 90–109 mmhg) with comorbid conditions
Recommendations
74. For women with comorbid conditions,antihypertensive drug therapy should be used tokeep systolic blood pressure at < 140 mmHg anddiastolic blood pressure at < 90 mmHg. (III-C)
75. Initial therapy in pregnancy can be with one ofa variety of antihypertensive agents as listed forwomen without co-morbidities. (III-C)
76. Captopril, enalapril, or quinapril may be usedpostpartum, even during breastfeeding. (III-B)
E) Corticosteroids for Acceleration ofFetal Pulmonary Maturity
Recommendations
77. Antenatal corticosteroid therapy should beconsidered for all women who present withpreeclampsia at ≤ 34+6 weeks’ gestation. (I-A)
78. Antenatal corticosteroid therapy should be considered
for women who present at ≤ 34+6 weeks’ gestationwith gestational hypertension (despite the absence ofproteinuria or adverse conditions) only if delivery iscontemplated within the next 7 days. (III-L)
79. A rescue dose of corticosteroids may be consideredfor women at ≤ 34+6 weeks’ gestation who remainat high risk of preterm delivery 7 days or more afteran initial course of antenatal corticosteroids. (I-C)
80. Antenatal corticosteroids may be considered forwomen delivered by elective Caesarean deliveryat ≤ 38+6 weeks’ gestation to reduce respiratorymorbidity. (I-B)
F) Timing of Delivery for Women With Preeclampsia
85. For women with non-severe preeclampsia at 34+0to 36+6 weeks’ gestation, there is insufficientevidence to make a recommendation about thebenefits or risks of expectant management. (III-L)
86. For women with preeclampsia at ≥ 37+0 weeks’gestation, immediate delivery is recommended. (I-A)
87. For women with non-severe preeclampsiacomplicated by hemolysis, elevated liver enzymes,low platelets syndrome at 24+0 to 34+6 weeks’gestation, consider delaying delivery long enoughto administer antenatal corticosteroids for
acceleration of fetal pulmonary maturity if thereis temporary improvement in maternal laboratorytesting. (II-2B)
88. All women with hemolysis, elevated liver enzymes,low platelets syndrome at ≥ 35+0 weeks’gestation should be considered for immediatedelivery. (II-2B)
G) Anaesthesia: Fluid Administration
Recommendations
102. Intravenous and oral fluid intake should beminimized in women with preeclampsia, to avoidpulmonary edema. (II-2B)
103. Fluid should not be routinely administered totreat liguria (< 15 mL/hr for 6 consecutivehours). (III-D)
104. For treatment of persistent oliguria, neitherdopamine nor furosemide is recommended. (I-E)
105. Phenylephrine or ephedrine may be used toprevent or treat hypotension during neuraxialanaesthesia. (I-A)
H) Monitoring
Recommendations
106. Arterial line insertion may be used for continuous
arterial blood pressure monitoring when blood
pressure control is difficult or there is severe
bleeding. (II-3B)
107. Central venous pressure monitoring is not
routinely recommended, and if a central venous
catheter is inserted, it should be used to monitor
trends and not absolute values. (II-2D)
108. Pulmonary artery catheterization is not
recommended unless there is a specific associated
indication (III-D), and then only in an intensive
care unit setting. (III-B)
I) Aspects of Care for Women With Preeclampsia:
- Magnesium Sulphate for Preventing orTreating Eclampsia
Recommendations
116. Magnesium sulphate is recommended for first-line
treatment of eclampsia. (I-A)
117. Magnesium sulphate is recommended asprophylaxis against eclampsia in women withsevere preeclampsia. (I-A)
118. Magnesium sulphate may be considered asprophylaxis against eclampsia in women withnon-severe preeclampsia but with severehypertension, headaches/visual symptoms, rightupper quadrant/epigastric pain, platelet count< 100 000 × 109/L, progressive renal insufficiency,and/or elevated liver enzymes, based on costconsiderations. (I-C)
119. Magnesium sulphate should be used in standarddosing, usually 4 g intravenous loading dosefollowed by 1 g/hour. (I-A)
120. Routine monitoring of serum magnesium levels isnot recommended. (I-E)
121. Phenytoin and benzodiazepines should not beused for eclampsia prophylaxis or treatment,unless there is a contraindication to magnesiumsulphate or it is ineffective. (I-E)
- Plasma Volume Expansion
Recommendation
124. Plasma volume expansion is not recommended for
women with preeclampsia. (I-E)
J) Therapies for HELLP Syndrome
Recommendations
125. Every obstetrical centre should be aware ofthe local delay between ordering and receivingplatelets units. (III-B)
126. For a platelet count of < 20 × 109/L withhemolysis, elevated liver enzymes, low plateletssyndrome, platelet transfusion is recommendedregardless of mode of delivery. (III-B) (Table 9)
127. For a platelet count of 20 × 109 to 49 × 109/Lwith hemolysis, elevated liver enzymes, lowplatelets syndrome, platelet transfusion isrecommended prior to Caesarean delivery. (III-B)
128. For a platelet count of 20 × 109 to 49 × 109/Lwith hemolysis, elevated liver enzymes, lowplatelets syndrome, platelet transfusion shouldbe considered prior to vaginal delivery if thereis excessive active bleeding, known platelet
dysfunction, a rapidly falling platelet count, orcoagulopathy. (II-2D) (Table 10)
129. For a platelet count of ≥ 50 × 109/L withhemolysis, elevated liver enzymes, low plateletssyndrome, platelet transfusion and/or packedred blood cells should be considered prior toeither Caesarean or vaginal delivery only ifthere is excessive active bleeding, known plateletdysfunction, a rapidly falling platelet count, orcoagulopathy. (III-B)
130. We do not recommend corticosteroids fortreatment of hemolysis, elevated liverenzymes, low platelets syndrome until theyhave been proven to decrease maternalmorbidity. (II-3L)
131. We recommend against plasma exchange orplasmapheresis for hemolysis, elevated liver
enzymes, low platelets syndrome, particularly
within the first 4 days postpartum. (II-3E)
K) Care in the 6 Weeks Postpartum
Recommendations
132. Blood pressure should be measured during thetime of peak postpartum blood pressure, at days3 to 6 after delivery. (III-B)
133. Women with postpartum hypertension shouldbe evaluated for preeclampsia (either arisingde novo orworsening from the antenatalperiod). (II-2B)
134. Consideration should be given to continuingantihypertensive therapy postpartum, particularlyin women with antenatal preeclampsia and thosewho delivered preterm. (II-2L)
135. Severe postpartum hypertension must be treatedwith antihypertensive therapy to keep systolicblood pressure < 160 mmHg and diastolic bloodpressure < 110 mmHg. (I-A)
136. In women without co-morbidities,antihypertensive therapy should be considered totreat non-severe postpartum hypertension to keepblood pressure < 140/90 mmHg. (III-L)
137. Women with co-morbidities other than
pre-gestational diabetes mellitus should be treated
to keep blood pressure < 140/90 mmHg (III-C)
138. Women with pre-gestational diabetes mellitusshould be treated to keep blood pressure< 130/80 mmHg. (III-C)
139. Antihypertensive agents generally acceptablefor use in breastfeeding include the following:nifedipine XL, labetalol, methyldopa, captopril,and enalapril. (III-B) / A) Clasificación de las HDP
Recomendaciones
25. Los trastornos hipertensivos del embarazo deben ser
clasificado como hipertensión preexistente,hipertensión gestacional, preeclampsia, u "otros efectos hipertensivos”sobre la base deconsideraciones diagnósticas y terapéuticas diferentes. (II-2B) (Tabla 2)
26. La presencia o ausencia de preeclampsia debe ser
confirmada, dada su clara asociación con resultados maternos y perinatales adversos. (II-2B)
27 En las mujeres con HTA preexistente, lapreeclampsia debe definirse como hipertensión resistente, aparición o empeoramiento de proteinuria, unao máscondiciones adversas, o una o más complicaciones severas. (II-2B)
28 En las mujeres con hipertensión gestacional, la
preeclampsia se debe definir como proteinuria de nueva aparición, una o más condiciones adversas, o una o más complicaciones graves. (II-2B)
29. La preeclampsia grave debe definirse como preeclampsia con una o más complicaciones severas. (II-2B)
30. La preeclampsia severa, tal como se define en esta guía,
exige terminar el embarazo. (II-2B)
31 El término PIH (hipertensión inducida por el embarazo)
debe ser abandonada, ya que su significado en la práctica clínica no está claro. (III-D)
57. En mujeres con HTA gestacional(sinpreeclampsia), reposo relativo en cama en el hospital (frente a la actividad sin restricciones en casa) puede ser útil para disminuir la hipertensión severa y el nacimiento prematuro . (I-B)
58 En mujeres con preeclampsia que están hospitalizados,
no se recomienda reposo absoluto en cama. (I-D)
59 En el resto de mujeres con HDP, la evidencia es insuficiente para hacer una recomendaciónsobre la utilidad del reposo en cama, que pueden, no obstante ser aconsejadoen base aconsideraciones prácticas. (III-C)
B) Terapia antihipertensiva para la hipertensión severa
Recomendaciones
62 La presión arterial debe reducirse a <160 mmHg sistólica y <110 mmHg diastólica.(I-A)
63. El tratamiento antihipertensivo inicial en el hospital
debe ser con nifedipino en cápsulas de acción corta, hidralazina parenteral o labetalol parenteral . (I-A) (Tabla 7)
64. Los medicamentos antihipertensivos alternativos
incluyen : infusión de nitroglicerina(I-B), metildopa oral(IB), labetalol oral (IB), clonidina oral (III-B), o posparto, captopril oral. (III-B)
65. La hipertensión refractaria se puede tratar con
nitroprusiato de sodio. (III-B)
66. La nifedipina y el sulfato de magnesio se pueden utilizar
simultáneamente. (II-2B)
67. El Sulfato de magnesio no se recomienda como agente antihipertensivo único. (I-E)
68. Se aconseja monitorizar la frecuencia cardiaca fetal
hasta que la presión de la sangre esté estable. (III-L)
C) Terapia antihipertensiva para la Hipertensión no grave
sin comorbilidades
Recomendaciones
69 Se pueden utilizar fármacos antihipertensivos para mantener la presión arterial sistólica en 130 a155 mmHg y la presión arterial diastólica en 80-105 mmHg. (I-B)
70. La elección del agente antihipertensivo inicial debe basarse en las características de la paciente, contraindicaciones para un medicamento en particular, y las preferencias del médico y del paciente. (III-C)
71.La terapia inicial en el embarazo puede ser con alguno de
los agentes disponibles en Canadá: metildopa(I-A), labetalol (I-A), otros bloqueadores beta (acebutolol, metoprolol, pindolol, y propranolol), (I-B) y bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina). (I-A) (Tabla 8)
72. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina no deben utilizarse durante el embarazo. (II-2E)
73. El Atenolol y el prazosin no se recomiendan antes del nacimiento. (I-D)
D) Terapia antihipertensiva para la Hipertensión no grave
(BP de 140-159 / 90-109 mmHg) con comorbilidades
Recomendaciones
74 En mujeres con condiciones de comorbilidad, se debe utilizarterapia antihipertensiva para mantener la presión arterial sistólica en <140 mmHg y la presión arterial diastólica en <90 mmHg. (III-C)
75. La terapia inicial en el embarazo puede ser con uno de
Los varios agentes antihipertensivos que se enumeran para
mujeres sin comorbilidades. (III-C)
76. El Captopril, enalapril, y quinapril se pueden utilizar
postparto, incluso durante la lactancia. (III-B)
E ) Corticosteroides para aceleración dela madurez pulmonar fetal
Recomendaciones
77.La terapia prenatal con corticosteroides debe ser
considerada para todas las mujeres que se presentan con
preeclampsia en la gestación ≤ 34 + 6 semanas. (I-A)
78. La terapia prenatal con corticosteroides debería considerarse (a pesar de la ausencia de proteinuria o condiciones adversas) en las mujeres que se presentan en la con hipertensión gestacional ≤ 34 + 6 semanas sólo si el parto es contemplado dentro de los próximos 7 días. (III-L)
79. Una dosis de rescate de corticosteroides puede ser considerada en mujeres en gestación ≤ 34 + 6 semanas que permanecen con alto riesgo de parto prematuro a los 7 días o más de un tto inicial con corticosteroides prenatales. (I-C)
80. Los corticosteroides prenatales pueden ser considerados en mujeres dieron a luz por cesárea electiva en gestación ≤ 38 + 6 semanas para reducir la morbilidad respiratoria . (I-B)
F) Momento del parto en mujeres con Preeclampsia
85. En mujeres con preeclampsia no grave a los 34 + 0
a 36 + 6 semanas de gestación, no hay suficiente evidencia para hacer una recomendación sobre los beneficios o riesgos de manejo expectante. (III-L)
86 En mujeres con preeclampsia en ≥ 37 + 0 semanas de
gestación, se recomienda el parto inmediato.(I-A)
87 En mujeres con preeclampsia no grave complicado con hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, síndrome de plaquetas bajas en 24 + 0 a 34 + 6 semanas de gestación, considerar retrasar el parto el tiempo suficiente para administrar corticosteroides prenatales para acelerar la madurez pulmonar fetal si hay una mejora temporal en las pruebas laboratorio maternas. (II-2B)
88. En todas las mujeres con hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, síndrome de plaquetas bajo en ≥ 35 + 0 semanas de gestación se debe considerar parto inmediato. (II-2B)
G) Anestesia: Administración de fluidos
Recomendaciones
102.La ingesta de líquidos iv y oral debe ser minimizada en mujeres con preeclampsia, para evitar EAP. (II-2B)
103. No deben administrarseFluidosde forma rutinaria para
tratar la oliguria (<15 ml / h en 6 horas consecutivas). (III-D)
104. No se recomienda dopamina ni furosemidapara el tratamiento de la oliguria persistente. (I-E)
105. La fenilefrina o la efedrina se pueden usar paraprevenir o tratar la hipotensión durante la anestesia neuraxial . (I-A)
H) Monitorización
Recomendaciones
106. Puede utilizarse la Inserción de una línea arterial para control continuo de la TA cuando el control de la presión sanguínea es difícil o en presencia de sangrado grave. (II-3B)
107. La monitorización de la presión venosa central no es
recomendada rutinariamente, y si se inserta un catéter venoso central, debe ser usado para monitorizar tendencias y no los valores absolutos. (II-2D)
108. La cateterización de la arteria pulmonar no se recomienda a menos que haya una indicación específica asociada (III-D), y sólo en el ámbito de la UCI. (III-B)
I) Aspectos del cuidado de las mujeres con preeclampsia
- Sulfato de magnesio para prevenir o tratar la Eclampsia
Recomendaciones
116. Se recomienda el sulfato de magnesio para la primera línea del tratamiento de la eclampsia. (I-A)
117. El sulfato de magnesio se recomienda como profilaxis contra la eclampsia en mujeres con preeclampsia severa(I-A)
118 El sulfato de magnesio se puede considerar comoprofilaxis contra la eclampsia en mujeres con preeclampsia no grave, pero con grave hipertensión, dolores de cabeza / síntomas visuales, dolor epigástrico/ cuadrante superior derecho , recuento de plaquetas <100 000 × 109 / L, insuficiencia renal progresiva, y / o enzimas hepáticas elevadas, en base a consideraciones sobre el coste. (I-C)
119. El sulfato de magnesio se debe utilizar a dosis estándar, por lo general 4 g en dosis de carga intravenosa seguido de 1 g / hora. (I-A)
120 El monitoreo rutinario de los niveles de magnesio sérico
no se recomienda. (I-E)
121. La fenitoína y las benzodiacepinas no deben ser
utilizada para la profilaxis o el tratamiento de la eclampsia,
a menos que exista una contraindicación al magnesio
sulfato o este sea ineficaz. (I-E)
- Expansión del volumen plasmático
Recomendación
124. La Expansión del volumen plasmático no se recomienda en las mujeres con preeclampsia. (I-E)
J) Terapias para el síndrome HELLP
Recomendaciones
125. Cada centro obstétrico debe ser consciente de los retrasos entre el pedido y la recepción de plaquetas. (III-B)
126. Ante un recuento de plaquetas <20 x 109 / L con
hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, o síndrome de plaquetas bajas, se recomienda la transfusión de plaquetas
independientemente del tipo de parto. (III-B) (Tabla 9)
127. Ante un recuento de plaquetas de 20 × 109 a 49 × 109/ L
con hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de plaquetas bajas, la transfusión de plaquetas es
recomendada antes del parto por cesárea. (III-B)
128. Ante un recuento de plaquetas de 20 × 109 a 49 × 109/L
con hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de plaquetas bajas, la transfusión de plaquetas debe
ser considerada antes del parto vaginal si hay sangrado activo excesivo, disfunción plaquetar conocida, un recuento de plaquetas en descenso, o coagulopatía. (II-2D) (Tabla 10)
129. Ante un recuento de plaquetas ≥ 50 x 109 / L con
hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, o síndrome de plaquetas bajas, la transfusión de plaquetas y / o concentrados de hematíes deben ser considerados antes de parto vaginal o por cesárea sólo si hay sangrado activo excesivo, disfunción plaquetar conocida, un recuento de plaquetas en descenso, o coagulopatía. (III-B)
130. No recomendamos corticosteroides para el tratamiento de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, o síndrome de plaquetas bajas hasta que se haya demostrado que ello disminuye la morbilidad materna . (II-3L)
131. Recomendamos en contra el intercambio de plasma o
plasmaféresis para la hemólisis, elevación de enzimas hepáticos , o síndrome de plaquetas bajo, particularmente
dentro de los primeros 4 días después del parto. (II-3E)
K) cuidado en las6 semanas posparto
Recomendaciones
132. La presión arterial debe ser medida, durante el
tiempo de presión arterial pico después del parto, los
días 3 a 6 postparto. (III-B)
133. Las mujeres con HTA posparto deberían ser evaluadas para la preeclampsia (ya sea de novo o por empeoramiento en el período de la atención prenatal ). (II-2B)
134 Se debe considerar continuar tratamientoantiHTA
postparto, especialmente en las mujeres con preeclampsia prenatal y parto pretérmino. (II-2L)
135. La hipertensión posparto severa debe ser tratada
con terapia antihipertensiva para mantener presión arterial sistólica <160 mmHg, y diastólica <110 mmHg. (I-A)
136 En las mujeres sin comorbilidades, la terapia antihipertensiva debe considerarse para tratar la hipertensión posparto no-grave para mantener presión arterial <140/90 mmHg. (III-L)
137. Las mujeres con comorbilidades que no sean diabetes mellitus pre-gestacional deben ser tratadaspara mantener la presión arterial <140/90 mmHg (III-C)
138. Las mujeres con diabetes mellitus pregestacional
deben ser tratadas para mantener TA <130/80 mmHg. (III-C)
139. Los agentes antihipertensivos generalmente aceptables
para uso en la lactancia materna incluyen:nifedipina XL, labetalol, metildopa, captopril, y enalapril. (III-B)