AZ.COMMODITY SUPPLEMENTAL FOOD PROGRAM (CSFP) Application(SPANISH)
NEW OR RECERT______
SITE LOCATIONSITE #CLIENT ID #
______
CLIENT LAST NAMECLIENT FIRST NAME/MIDDLE INITIALDATE OF BIRTH
______AZ______
STREET ADDRESS/APARTMENT #CITYSTATEZIP CODE
______
Mailing Address (if different than the Street Address OR n/a)CityStateZip Code
Proof of address:
Az ID/License
Bank Statement
Utility Bill
Other ______
Proof of identity:
Az ID/ License
Birth Certificate
Other ______
Registered to Vote?
Yes, registered
Not interested
Gender
Male
Female
______
Primary Phone Number
HOME OR CELL
(Circle One)
ETHNICITY
CHECK THIS BOX
Not Hispanic or Latino
Hispanic or Latino
AND THIS BOX
American Indian or Alaskan Native
Asian
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
Black or African American
White
______
Primary Language
______
Secondary Language
Total number of persons in Household
______
Are you receiving SNAP (food stamps)?
Yes
No
Income
Interval
Weekly
Every 2 Weeks
Monthly
Yearly
TOTAL GROSS INCOME FOR HOUSEOLD
1)
2)
3)
TOTAL:
Source of Income
Social Security
VA Benefits
Pension
Other ______
Documentation of Income
Social Security Benefit letter
Bank Statement
Other ______
Derechos y Obligaciones
Nuestro Compromiso con Usted
Alimentos Suplementarios
- El CSFP le ofrece una caja de alimentos suplementarios una vez al mes
- El CSFP pondrá la educación sobre nutrición a disposición de todos los participantesadultos y Representante Autorizados de los niños
Trato Justo
- Las reglas de CSFP son iguales para todos
- Usted tiene el derecho de apelar la decisión tomada por CSFP sobre su elegibilidad
Privacidad
- Toda la información proporcionada a CSFP es privada
Ayudar en su Registro para Servicios
- Si usted se muda a otra área, su información de CSFP se podría compartir con la nueva agencia CSFP
- El CSFP ofrece recomendaciones de servicios sociales y de salud que pueden ayudar a su familia
Su Compromiso con CSFP
Honestidad
- Los alimentos de CSFP lo benefician a usted y sus niños y no los puede vender o cambiar (la sola intención podría causar suspensión del programa)
- Si CSFP determina que usted ha intentado vender o tenido la intención de vender cualquier beneficioverbalmente, por escrito o en línea, a través de las redes sociales, usted estará sujeto a descalificación del programa
- Usted sólo se puede registrar en una agencia de CSFP a la vez y no puede recibiren más de una oficina de CSFP al mismo tiempo
- Usted no puede recibir los beneficios de CSFP y WIC al mismo tiempo
- Las tarjetas de ident. son solo para usted y no se deben cambiar/alterar
Información Correcta
- Ofrezca la información más actual y exacta (el personal de CSFP podría verificar si la información es correcta)
Buen Uso del programa
- Sea cortés y respetuoso con el personal de CSFP
- Es importante seguir las reglas del programa CSFP para evitar ser enjuiciado, descalificado y/o tener que pagar al programa por los servicios
Proteja sus beneficios
- Mantenga segura su tarjeta de identificación de CSFP
Al firmar esta forma, acepto lo anterior:
X______
Firma delClienteFecha
______
Firma del Representante
X______
Signature & Title of CertifierSignature of Income Verifier (if different)Date
In accordance with Federal Law and U.S. Department of Agriculture policy, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability. To file a complaint of discrimination, write USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 or call toll free (866) 632-9992 (Voice). Individuals who are hearing impaired or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339; or (800) 845-6136 (Spanish). USDA is an equal opportunity provider and employer.