هشتمين کنگره سراسري هماتولوژي و انكولوژي ایران

20-18 مهرماه 1387

17 years experience of Stem Cell Transplantation in Iran

Authors: A. Gavamzadeh, K.A Mogaddam, F. Khatami, M. Jalili, F.Gaffari, M. Iravani, A. Mousavi,

B.Bahar, M. Jahani, I.Bibordi, A. Khodabandelu

Address: TehranUniversity of Medical Sciences, Dr. Shariati Hospital, Hematology-Oncology and StemCellTransplantationResearchCenter.

Hematology- Oncology andStem Cell Transplantation (SCT) ResearchCenter related to University of Tehran / Medical Sciences located in ShariatiHospital. Our center activities have started in 1991 in order to help needful patients and augment new data to reach new aspects of therapeutic trials. Also it is one of the greatest bone marrow transplantation centers in word and is the second center in the word based on the transplanted thalassemic patients. Also this center is doing scientific activities, so that it has presented over 250 assays in international congresses and also more than 150 Thesis has been performed under our professor’s observations. Since the year 1991-when bone marrow transplantation was performed for the first time on three patients with Acute Myelogenous Leukemia (AML), Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) and Ewing Sarcoma- 2376 Stem Cell transplantation have been performed in patient with different diseases. There are 1538 cases that have received allogeneic transplantation and 703 cases that have received autologous transplantation. The first peripheral blood stem cell transplantation was performed in 1997 and since then, there are 1840 patients were done with this method. The first cord blood stem cell transplantation was performed in 1998 and since then there are 14 other thalassemic patients received transplantation from cord blood. We had 121 patients with Cellular Therapy (a technology that relies on replacing diseased or dysfunctional cells with healthy, functioning ones) for post MI, Thalassemia major, Multiple Sclerosis, Cirrhosis, Head of Femour Necrosis and Renal Cell Carcinoma.

Recently, new methods have been used like low intensity conditioning regimen (non myeloablative) and Donor Lymphocyte Infusion (DLI).This center is one of the International Blood and Marrow Transplantation Registry (IBMTR) and European group of Blood and Marrow Transplantation (EBMTR) member and in accompanies with these associations, is gathering the patient’s databases who have been undergone transplantation; and cooperate with these centers in scientific and research fields. So that gives help to researchers for a better understanding of transplantation and invent new therapeutic methods. Our center is the member of Asian Pacific Cancer Center (APCC) and also we are collaborating with Blood and Cancer Associations such as American Society of Hematology (ASH), International Society of Hematology (ISH), and EuropeanSchool of Medical Oncology (ESMO), American Society of Clinical Oncology (ASCO), and other centers. The plans and aims include protraction of cytogenetice and molecular biological diagnostic tests, invention of a cord blood bank and develop the research activities in these fields.

Key Words:experience, Stem Cell, Transplantation

اختلالات خونی حاد در حاملگی

نویسندگان: رمضانعلی شریفیان

آدرس:تهران، بیمارستان امام خمینی (ره)

I- تغییرات هماتولوژیک در حاملگی

II- ترومبو سیتوپنی در حاملگی

ترومبو سیتوپنی ( تعداد پلاکتها کمتر از 000/150 در میلیمتر مکعب) یکی از شایعترین علل ارجاع بیمار حامله به کلینیک هماتولوژی است. ترومبوسیتوپنی ممکن است به خودی خود دارای علامت و موجب خونریزی نباشد و لذا از این لحاظ درمان ویژه ای را طلب نکند. اما ترومبوسیتوپنی در حاملگی به دلائل زیر نیاز به بررسی و پیگیری جدی دارد:

1-ترومبوسیتوپنی ممکن است در طول حاملگی سیر کاهنده یابد و به هنگام زایمان باعث مشکلات شود.

2-ترومبوسیتوپنی ممکن است نمود اولیه از امراض مهم، خطیر و خطرناک باشد (مانند سندرم Help، TTPو پره اکلامپسی و DIC، لذا دانستن برخی از علل و ویژگیهای رفتاری ترومبوسیتوپنیها در حاملگی ممکن است برای متخصص داخلی و متخصصین خون و سرطان مهم و مفید باشد.

علل ترومبوسیتوپنی در حاملگی: همه عللی که در افراد غیر حامله میتوانند موجب ترومبوسیتوپنی شوند، در فرد حامله نیز با توجه و لحاظ سن و جنس میتوانند اتفاق افتند. اما توجه ویژه به برخی علل که اهمیت یا شیوع بیشتری در حاملگی دارند مفید است.

جدول 1

علل عمده ترومبوسیتوپنی در حاملگی

1- ترومبو سیتوپنی کاذب بهدلیل EDTA
2- ترومبوسیتوپنی حاملگی Gestational
3- پره اکلامپسی، اکلامپسی و سندرم Hellp
4-ترومبوسیتوپنی اتوایمون، داروئی، SLEو مرتبط با HIV
5- انعقاد داخل عروقی منتشر (D.I.C)
6- TTP, HUS- Syndrome
7- اختلال پلاکتی ارثی مثلا BSS
8- هیپر اسپلنیسم

الف: حاملگی نرمال: در طول حاملگی نرمال اصولا میانگین تعداد پلاکتها در افراد حامله کمتر از خانمهای غیر حامله است.

ب: ترومبوسیتوپنی حاملگی Gestational Thrombocytopenia)) در حدود 5 درصد از خانمهای حامله، ترومبوسیتوپنی خفیف ایجاد
میشود که دارای ویژگیهای زیر است:

1- خفیف و بی علامت 2- بدون سابقه قبلی (مگر در حاملگی قبلی) 3- معمولا در نیمه دوم حاملگی 4- بدون ترومبوسیتوپنی در جنین

5- بهبود خودبخود بعد از زایمان

تعداد پلاکت معمولا بالاتر از 000/70میباشد. هیچگونه علامت اضافی از قبیل آنمی ایکتر، فشار خون بالا، ادم وجود نداشته باشد.

ترومبوسیتوپنی حاملگی، نیاز به درمان خاصی ندارد. اما پیگیری از لحاظ سیر یا تشدید و تبدیل آن ضروری است. خانم حامله که به دلیل ترومبوسیتوپنی ارجاع شده است باید بهطور فوری پذیرفته شود. بهطور کامل معاینه و بررسی گردد بهخصوص توجه به ارگانومگالی، LAP، تب، ایکتر، علایم خونریزی پوستی، مخاطی، فشار خون و ادم اخیر ضروری است. شرح حال کاملی از امراض قبلی و سوابق ترومبوسیتوپنی در گذشته و در حاملگی قبلی پرسیده شود.

لام خون محیطی جدید از بیمار تهیه و با دقت بررسی شود بخصوص توجه ویژه به موارد زیر در لام خون محیطی ضروری است:

1- تعداد دقیق پلاکت و وجود پلاکت درشت یا توده پلاکتی 2- وجود هر گونه بدشکلی در گلبولهای قرمز از قبیل شیستوسیت و هلمت سل و تعداد دقیق آن 3- وجود Spurr cell4- وجود سلول نارس (Blast) 5- تغییرات مگالوبلاستیک ( ماکروسیت- ماکروپلی سایت)

اگر بجز ترومبوسیتوپنی متوسط، هیچگونه یافته ابنرمال دیگری وجود ندارد تشخیص ترومبوسیتوپنی حاملگی گزینه اول خواهد بود (اگر چه احتمال iTPمزمن خفیف هم بکلی قابل رد نمیباشد) بخصوص اگر ترومبوسیتوپنی به میزان کمتر از 000/50 و وقوع آن در اوایل حاملگی باشد.

ج) ترومبوسیتوپنی ایمنی ITP: با توجه به شیوع سنی و جنسی، احتمال وقوع iTPدر حاملگی و یا بروز حاملگی در فردی که از قبل به iTP مبتلا بوده وجود دارد در حالت اول ممکن است افتراق iTP از ترومبوسیتوپنی حاملگی مشکل باشد. اما شدت بیشتر ترومبوسیتوپنی، وقوع در اوائل بارداری و سابقه مثبت ترومبوسیتوپنی یا علایم آن در قبل از وقوع بارداری بیشتر به نفع iTPخواهد بود.

درمان iTP در نیمه اول حاملگی، با افراد غیر حامله تفاوت عمده ای ندارد. و درمان با پردنیزولون، در افراد با پلاکت کمتر از 30- 50هزار انجام میشود. ایمونوگلوبین وریدی IVIGنیز گزینه مفید و موثر است. از طحال برداری بهتر است پرهیز گردد و اگر ضروری و ناگزیر باشد بهتر است در سه ماه دوم انجام شود. ریسک ترومبوسیتوپنی در جنین و نوزاد اگر چه منتفی نیست پلاکت کمتر از 000/50 حدود ده درصد پلاکت کمتر از 000/20، حدود پنج درصد) اما در مجموع نمونه گیری از بند ناف جنین یا پوست جمجمه (حین زایمان) که زمانی پیشنهاد شده بود، دیگر توصیه نمیشود. نوع زایمان (واژینال یا سزارین) به دلائل و شواهد ژنیکولوژیک (بدون توجه به iTP) معین خواهد شد (در چند گزارش ارتباط واضحی بین پلاکت نوزاد و پلاکت مادر مبتلا به iTPوجود نداشته است) نکته قابل توجه و تذکر احتمال تشدید ترومبوسیتوپنی چند روز بعد از تولد در نوزادان مادران مبتلا به iTPبه دلیل افزایش فزاینده عملکرد طحال است. لذا کنترل و پیگیری شمارش پلاکت و درمان موثر عندالزوم، تا چند هفته بعد از تولد ضروری است.

ترومبوسیتوپنی در جنین و نوزاد در مادران مبتلا به iTPدر موارد زیر شیوع بیشتری دارد:

1- مادرانی که طحال برداری شده اند 2- ترومبوسیتوپنی شدید در مادران 3- ترومبوسیتوپنی کمتر از 000/50 در هر مقطع در طول حاملگی4- نوزاد قبلی مبتلا به ترومبوسیتوپنی بوده است

از لحاظ استرس زایمان و کفایت پلاکتی در مادران:

1- شمارش پلاکت بالاتر از 000/50 قابل قبول است (Safe) چه برای زایمان واژینال یا سزارین).2- بیهوشی و بی حسی نخاعی در این اعداد Safeو قابل انجام است (به شرطی که اختلال انعقادی دیگری وجود نداشته باشد).3- از مصرف داروهای ضد پلاکتی پرهیز گردد.

4- انجام تست B.Tدر این شرایط احتمالا کمک بیشتری نمیکند.

در نوزادانی که دچار خونریزی مغزی در اثر ترومبوسیتوپنی شده اند، این واقعه غالبا بعد از تولد و در روزهای تشدید ترومبوسیتوپنی بعد از تولد بوده است.

در موارد نادری از وجود ترومبوسیتوپنی شدید در روزهای قبل از زایمان و یا درست هنگام زایمان موارد زیر توصیه میگردد:

تزریق دگزامتازون وریدی همراه با IVIGبه مقدار یک گرم به ازاء هر کیلو گرم وزن بدن و تزریق پلاکت به مقدار 10- 6 واحد.

ترومبوسیتوپنی در خانمهای باردار بخصوص در نیمه دوم حاملگی میتواند همراه و نمایانگر چند بیماری خطیر ویژه باشد که در ذیل ذکر میشود.

1- پره اکلامپسی (اکلامپسی) 2- سندرم کبد چرب حاملگی 3- سندرم HELLP 4- TTP/HUS 5- انعقاد داخل عروقی منتشر (D.I.C)

III- لوسمیهای حاد و مزمن در حاملگی

کلمات کلیدی:اختلالات خونی، حاملگی

پيوند سلولهاي بنيادي در كودكان در مركز تحقيقات هماتولوژي- انكولوژي

و پيوند سلولهاي بنيادي

نویسندگان:اردشير قوام زاده، اميرعلي حميديه،محمد جهاني، كامران علي مقدم، بابك بهار، سيد اسد ا... موسوي، مسعود ايرواني، علي خدابنده، مهدي جليلي

آدرس:مركز تحقيقات هماتولوژي،انكولوژي و پيوند سلولهاي بنيادي، دانشگاه علوم پزشكي تهران

مقدمه:پيوند سلولهاي بنيادي يك روش درماني علاج بخش در بسياري از بيماريهاي خوني و غيرخوني كودكان به شمار ميرود. اين مطالعه بررسي نتايج پيوند در كودكان پيوند شده در مركز تحقيقات هماتولوژي-انكولوژي و پيوند سلولهاي بنيادي ميباشد.

مواد و روشها:از سال 1370 تا سال 1387 تعداد 568 بيمار كودك زير 15 سال با ميانه سني 8/7 سال در اين مركز پيوند شدهاند.
شايعترين بيماريهاي اين بيماران عبارت بوده است از: تالاسمي ماژور 328(75/57%) بيمار، AML 90(85/15%) بيمار، ALL 42(39/7%) بيمار، آنمي آپلاستيك 29(11/5%) بيمار، آنمي فانكوني 24(23/4%) بيمار، لنفوم 14(47/2%) بيمار، CML 8(41/1%) بيمار و ساير بيماريها شامل نقص سيستم ايمني، ‌بيماريهاي ذخيرهاي و تومورهاي جامد. 537(5/94%) نفر از بيماران از دهنده خواهر يا برادر با سازگاري كامل پيوند دريافت كردند، 27(7/4%) بيمار از ساير بستگان و در 4(8/0%) بيماردهنده غير فاميل بوده است. منشاء سلولهاي پيوند شده در 231 بيمار از مغز استخوان، در 322 بيمار از سلولهاي خون محيطي، در 14 بيمار از خون بند ناف و در يك بيمار از مغز استخوان و خون محيطي بوده است.

نتايج:449 بيمار زنده و 119 نفر از بيماران فوت كرده اند. شايعترين دليل فوت عود بيماري در 74/33% موارد و GVHDمزمن در 6/11% موارد بوده است. بقاي كلي 2 ساله و بقاي بدون بيماري در بيماران تالاسمي به ترتيب 86% و 78% بوده است. بقاي كلي 2 ساله و بقاي بدون بيماري در بيماران AMLبه ترتيب 67% و 69% بوده است. بقاي كلي 2 ساله و بقاي بدون بيماري در بيماران ALLبه ترتيب 77% و 60% بوده است. بقاي كلي 2 ساله و بقاي بدون بيماري در بيماران SAAبه ترتيب 96% و 81% بوده است.

بحث:نتايج پيوند در كودكان بر اساس بقاي كلي و همچنين بقاي بدون بيماري در مركز ما منطبق با نتايج كلي گزارش شده از ساير مركز ميباشد.

كلمات كليدي:پيوند سلولهاي بنيادي، كودكان

1


هشتمين کنگره سراسري هماتولوژي و انكولوژي ایران

20-18 مهرماه 1387

درمان كارسينوم مثانه

نویسنده:علی تقیزادهافشاری

آدرس:ارومیه دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، مرکز آموزشی درمانی امام خمینی(ره)، بخش ارولوژی

مقدمه:كانسر مثانه دومين كانسر شايع دستگاه تناسلي ادراري و چهارمين بدخيمي شايع در مردان و هشتمين كانسر شايع در زنان ميباشد. كانسر مثانه 9/2% مرگ و ميري ناشي از كانسر را در مردان و 5/1% در زنان را تشكيل ميدهد.

از لحاظ پاتولوژي ترانزيشنال سل كارسينوم شايعترين نوع كانسر مثانه ميباشد و حدود 92% كانسرها را تشكيل ميدهد. سيگار در كشورهاي امريكايي و اروپايي شايعترين عامل و عفونت شيستوزوميایی در كشورهاي افريقايي و بعضي كشورهاي آسيايي شايعترين علت كانسر مثانه ميباشد.

شايعترين علامت باليني بيماري هماچوري متناوب است كه در بيش از 80% موارد ديده ميشود و علایم تحريكي مثانه و حتي ممكن است باعث نارسايي كليهها نيز بشود.

آزمايش ادرار-سيتولوژي ادراري (كه در تومورهاي گريد و كارسينوم اين سایتو در 80% موارد مثبت است) سيتوسكپي (متد طلايي در تشخيص كانسر مثانه)، سونوگرافي،IVP، CTMRIراديوگرافي سينه و بن اسكن و تست Screeingكانسر مثانه از راههاي تشخيص بيماري ميباشد. از لحاظ درماني كانسر مثانه به سه گروه سطحي، تهاجم به عضله و متاستاتيك تقسيم ميشود.

80% كانسرهاي مثانه سطحي هستند و هدف از درمان اينها عبارت است از ريشهكني ضايعه اوليه و جلوگيري از عود سطحي تومور و جلوگيري از پيشرفت و تهاجم عضلاني است. درمان اوليه شامل رزكسيون كامل تومور از راه مجرا ميباشد. بسته به يافتههاي سيتوسكپي و پاتولوژيكي، تومورهاي سطحي مثانه به دو گروه تقسيم ميشوند: 1. گروه با ريسك كم 2. گروه با ريسك بالا در تومورهاي سطحي مثانه در گروه با ريسك پایين بعد از رزكسيون تومور بيمار در فالوآپ معاينه سيتوسكپي و آزمايش سيتولوژي ادرار در هر 6 ماه به‌مدت دو سال و سپس هر سال حداقل به‌مدت5 سال انجام ميدهد.

درگروه با ريسك بالا بعد از رزكسيون تومور، شيميوتراپي داخل مثانهاي انجام ميگيرد و معاينه سيتوسكپي و آزمايش سيتولوژي ادرار هر سه ماه به‌مدت يك سال و سپس هر 6 ماه براي 5 سال بعد و سپس هر سال انجام ميگيرد.

درمان كانسر مثانه با تهاجم عضلاني با حفظ مثانه و يا بدون آن بستگي به وضعيت بيمار دارد مدلهاي حفظ مثانه شامل رزكسيون تومور مثانه به تنهايي، پارشيل سيستكتومي، راديوتراپي، TVRBTو شيميوتراپي ميباشد.

درمان استاندارد كانسر مثانه با تهاجم عضلاني عبارت از سيستكتومي راديكال ميباشد و ميزان كنترل موضعي تومور در 5 سال و 10 سال به ترتيب 90% و 88% ميباشد. و ميزان سرويوال 40 تا 60% ميباشد. درمان كانسر مثانه متاستاتيك عبارت از شيميوتراپي تركيبي ميباشد.

کلمات کلیدی:كارسينوم، مثانه

Clinical Manifistations of Colon cancer

Authors: Ramin Behrouzian

Address:UrmiaUniversity of Medical Science

A change in bowel habits is a more common presenting symptom for left-sided cancers. In contrast to right-sided lesions which tend to be polypoid or fungating, tumors involving the distal or left colon are more commonly annular or encircling lesions that produce an "apple-core" or "napkin-ring" appearance. The bowel lumen becomes progressively constricted and narrowed, producing constipation, diarrhea, or bowel obstruction. Other possible symptoms of CRC include abdominal distention, nausea, vomiting, weight loss, and fatigue.

Metastatic disease: Approximately 15 to 20 percent of patients have distant metastatic disease at the time of presentation. Because the venous drainage of the intestinal tract is via the portal system, the first site of hematogenous dissemination is usually liver, followed by lungs, bone, and many other sites, including brain. However, tumors arising in the distal rectum may metastasize initially to the lungs because the inferior rectal vein drains into the inferior vena cava rather than into the portal venous system.Unusual presentations Local invasion or a contained perforation causing malignant fistula formation into adjacent organs, such as bladder or small bowel. This is most common with cecal or sigmoid carcinomas; in the latter case, the condition can mimic diverticulitis.Streptococcus bovis bacteremia and Clostridium septicum sepsis are due to underlying colonic malignancies in 10 to 25 percent of patients CRC ultimately proves to be the origin of approximately 6 percent of adenocarcinomas of unknown primary sites Impact of symptoms on prognosis Patients who are symptomatic at diagnosis have a somewhat worse prognosis. The total number of symptoms may be inversely related to survival for colon, but not for rectal cancer. The duration of symptoms is not an accurate predictor of prognosis.

Obstruction and/or perforation, although uncommon, carry a poor prognosis, independent of stage.Tumors presenting with hemorrhage have been thought to have a better prognosis because of their tendency to be diagnosed earlier.

LOCATION OF COLORECTAL MALIGNANCIES

The location of the primary tumor may also have prognostic significance. For each stage, cancers arising at or below the peritoneal reflection (rectosigmoid and rectum) have a worse five-year survival rate than those arising more proximally furthermore, within the rectum, distal cancers have a worse prognosis than more proximal lesions.

DIAGNOSIS

Colonoscopy-The majority of colon and rectal cancers are endoluminal adenocarcinomas that arise from the mucosa. Colonoscopy is the single best diagnostic test in symptomatic individuals, since it can localize lesions throughout the large bowel, biopsy mass lesions, detect synchronous neoplasms, and remove polyps

The air contrast barium enema, supplemented with flexible sigmoidoscopy, is also used, but the diagnostic yield of this combination is less than that of colonoscopy for the evaluation of lower tract symptoms

Virtual colonoscopy using CT (CT colonography) or MRI technology is under study in this setting

Key Words: Colon, cancer

جراحی کانسر کولون

نویسندگان:علي پورزند

آدرس:تبریز، مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ، دانشگاه علوم پزشكي تبریز

سرطانهای کولورکتال جزو شایعترین سرطانهای کشورهای پیشرفته میباشد و به دلایلی که هنوز کاملا" مشخص نیست در کشور ما نیز رو به افزایش است. این سرطانها به سه فرم ارثی، فامیلی و اسپورادیک دیده میشوند و چون غالبا" مساله تبدیل پولیپ به سرطان وجود دارد میتوان با غربالگری مناسب این بیماران را در مراحل ابتدائی تشخیص داده و درمان کرد. سرطانهای کولورکتال به شیمی درمانی و درمانهای موضعی نیز پاسخ خوب میدهند و تعداد قابل ملاحظه ای از بیماران که کانون اولیه سرطان آنها کنترل شده و متاستاز کبدی دارند میتوانند با درمان ضایعات کبدی عمر طولانی بکنند.

در دو دهه اخیر پیشرفتهایی در معالجه سرطان کولون بدست آمده است که از جمله آنها میتوان رزکسیون کولون در انسداد کامل و انجام آناستوموز اولیه بدون احتیاج به کلستومی در اکثر بیماران را نام برد.گذاردنSTENTموقت در انسداد که نیاز به کلستومی را در بسیاری از بیماران حذف میکند نیز قابل ذکر است.

درمان سرطان رکتوم که از شیوع قابل ملاحظه ای در منطقه برخوردار است و بیماران غالبا" با بیماری پیشرفته مراجعه میکنند نیز تحول بسیاری پیدا کرده است که از جمله بارزترین آنها انجام کیمورادیاسیون قبل از عمل جراحی است که ضایعات پیشرفته ای را که قابل رزکسیون نیستند میتواند تبدیل به ضایعات قابل رزکسیون نماید و نیز در ضایعاتی که در 3 تا پنج سانتی متری دیستال رکتوم هستند ممکن است نیاز به کلستومی دایمی را به حداقل برساند. رزکسیون موضعی کانسر رکتوم با استفاده از روشهای درون بینی از پیشرفتهای دیگر قابل ذکر است.

جراحی لاپاروسکوپیک در سرطانهای کولورکتال نیز به تدریج جایگاه خود را پیدا میکند اگر چه پیگیری دراز مدت بیماران عمل شده هنوز در دسترسی نمیباشد.

کلمات کلیدی:شایع، جراحی، کانسر کولون

شيمي درماني در سرطان معده

نویسندگان:علي عيشي

آدرس:ارومیه، مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره)، دانشگاه علوم پزشكي اروميه

سرطانهاي دستگاه گوارش فوقاني و از جمله سرطان معده بسيار كشنده بوده و با مرگ و مير بالايي همراه ميباشد. بقاي 5 ساله سرطان مري و معده نسبت به ساير بدخيمها بدترين حالت را دارد. درمانهاي تسكيني (Palliative) جهت كانسر پيشرفته معده ميتواند شامل درمانهاي سيستميك و موضعي باشد با اين حال در بيماراني كه دچار متاستاز ميباشند شيمي درماني روش انتخابي است. با توجه به اين كه بيشتر بيماران مبتلا به كانسر معده در زمان تشخيص بيماري پيشرفته دارند تعداد زيادي از آنها نياز به درمان Palliativeپيدا خواهند كرد.

در اين ميان درمان سيستوتوکسيك موثرترين روش براي اين بيماران ميباشد. درمان سيستوتوكسيك علاوه بر اين كه باعث بهبود قابل توجه علایم موضعي ميشود باعث بهبود كيفيت زندگي و همچنين افزايش بقاي بيماران ميشود. البته ممكن است بعضي علايم موضعي مانند انسداد، تهوع درد و خونريزي موضعي به اين درمان پاسخ مناسبي ندهند.

درمان Adjuvantجهت كانسر معده:بيش از 30 مورد مطالعه كارآزمايي باليني جهت مقايسه درمان كمكي يا Adjuvantبهصورت شيمي درماني سيستيك در مقايسه با جراحي به تنهايي در بيماراني كه تودة معدة آنها قابل برداشت (resection) بوده انجام شده، كه نتايج اين مطالب اغلب متفاوت از هم گزارش شده است. دلايل زياد جهت اين اختلاف ذكر شده كه از جمله ميتوان به تفاوت در طراحي مطالعات و كم بودن تعداد موارد بيماران اشاره نمود. با اين حال درمان Adjuvantبه صورت روتين در ژاپن و بعضي قسمتهاي اروپا بعد از عمل جراحي كانسر معده پذيرفته شده و مورد استفاده قرار ميگيرد. در بعضي ديگر از مناطق اروپا تركيبي از شيمي درماني قبل و بعد از عمل جراحي مورد استفاده قرار ميگيرد.

شيمي درماني Neoadjuvant:اين نوع درماني غالباً جهت كاهش حجم و سايز تومور یعنیstaging Down، قبل از عمل جراحي انجام ميشود. بيماراني كه احتمال ميرود تودة قابل برداشت (Resection) داشته باشند بيشتر تحت اين درمان قرار ميگيرند. فايدة ديگر اين روش در بيماراني است كه شك به متاستازهاي دور دست وجود دارد. سه مورد كار‍آزمايي باليني تصادفي شده (RCT) در اين رابطه انجام شده كه تنها نتايج دو مورد از آنها منتشر شده است. بقيه مطالعات در تعداد كمي از بيماران انجام شده كه نتوانسته است نتيجه شيمي درماني قبل از عمل را نشان دهد.

شيمي درماني داخل پريتوئن: مطالعات اندكي در اين زمينه وجود دارد و هنوز شواهد كافي بدست نيامده كه موثر بودن اين روش را جهت درمان سرطان معده نشان داد. بنابر اين فعلاً درمرحلة تحقيقاتي مانده است.

کلمات کلیدی:کانسر معده، شیمی درمانی، سرطان دستگاه گوارش

جراحی سرطان ریه

نویسندگان:دكتر لطیف قندیلی

آدرس:مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه، دانشگاه علوم پزشكي اروميه

برای تومورهای NSCLCمراحل اولیه (II,I) با این شرط که تومور به طور کامل قابل برداشتن باشد و خطر حین جراحی نیز پایین باشد جراحی مؤثرترین روش درمانی است. حدود 25%از بیماران در هنگام مراجعه دارای تومور قابل برداشتن هستند. از جراحی میتوان در بیماران انتخاب شده دچار بیماری پیشرفته (IIIو IVاز NSCLC) و برای عده معدودی از مبتلایان به NSCLCاستفاده نمود.

اصول جراحی: رزکسیون کامل تومور اولیه و لنفاتیکهای داخل ریوی ضروری است. این خواسته را میتوان یک رزکسیون آناتومیکی بویزه لوبکتومی یا پنومونکتومی به انجام رساند. از برداشتن سگمان (Segmentectomy) در برخی موقعیتهای بالایی برخوردار است.از روش رزکسیون وسیع یا en blocدر بیماران خاص که دچار تومورهای پیشرفته موضعی بوده و فاقد شواهد متاستازهای ناحیهای به گرههای لنفاوی میباشند میتوان استفاده نمود. درحین جراحی برای جلوگیری از پخش شدن تومور نباید آن را مورد تهاجم و مشاهده قرار داد.

برای اطمینان یافتن از عدم وجود تومور در حواشی رزکسیون (که شامل برونشن، عروق، ساختمانهای مجاور) و نیز اطمینان از رزکسیون کامل، باید از تکنیک تهیه برشهای منجمد حین جراحی (frozen section)کمک گرفت. همچنین باید در حین جراحی، درگیری گرههای لنفی را مرحله بندی نمود. دایسکشن کامل نواحی لنفاوی در مقایسه با انجام سرفا نمونهگیری، اطلاعات دقیقتری درباره مرحله بندی تامین میکند. میزان بهبود بقاء و یاکاهش در میزان عود موضعی به دنبال داشتن کامل گرههای لنفی، هنوز مورد بحث است.

مرحله IوIIدر تومورهای NSCLC

روش انتخابی در این بیماران، لوبکتومی (یا bi-lobectomy،پنومونکتومی) است. برای بیماران پرخطر که لوبکتومی را تحمل نخواهند کرد، رزکسیونهای کمتر (گرههای شکل،Segmentectomy) انجام میگیرد در بیمارانی که تحت رزکسیونهای کمتری قرار میگیرند شانس عود موضعی و ناحیهای افزایش مییابد (15%-10%) در بیمارانی که منع عمل جراحی داشته مثل مشکل قلب و یا تومور آنها غیرقابل رزکسیون باشد، میتوان از پرتو تابی استفاده کرد.

NSCLCموضعی و پیشرفته (T4و T3)

بیمارانی که دارای تومور موضعی پیشرفته اولیه هستند (T4و T3) میتوان از جراحی به تنهایی یا همراه با درمانهای القایی استفاده نمود. برای بهبود میزان بقای طولانی مدت لازم است رزکسیون به طور کامل انجام شود ودر این موارد غالبا نیازمند روشهای وسیع و برونکوپلاستیک هستند. این تومورها عبارتند از: تومورهایT3با درگیری دیواره قفسه سینه، تومورهای پانکوست در مرحله T3، تومور در مرحله T3با درگیری مدیاستن یا برونش اصلی، برخی تومورهای T4ویژه (که معمولا در حین توراکوتومی شناسایی شده و به نظر میرسد به طور کامل قابل جراحی باشند) با درگیری قلب (معمولا دهلیز چپ)، ناب و کارینا، مری یا جسم مهره. شانس بقاء در این بیماران، در صورت درگیری گرههای لنفی، کاهش قابل ملاحظهای میکند و لذا ضروری است تا وجود متاستازهای دور دست در این افراد را شناسایی نماییم.

NSCLCاز نوع N2

در حال حاضر، درمان بیماری در مرحله N2هنوز مورد بحث است و درحال آزمونهای بالینی است یافتن تصادفی بیماری در عمل توراکوتومی (که عبارت از یک میکروسکوپیک، هیستولوژی سنگفرشی، محدود به یک گره لنفی، رزکسیون کامل) ممکن است با شانس بقای 5 ساله بیش از 30%همراه باشد. با این حال، این مسأله صرفاً در عده کمی از مبتلایان به مرحله N2قابل اجراست. در صورت شناسایی مرحله N2بیماری قبل از انجام جراحی (از طرق مدیاستینوسکوپی)، شانس بقای 5 ساله با انجام صرفا جراحی، پایین است (کمتر از 6%) و بیماران مبتلا به مرحله N2در معرض خطر متاستازهای دور دست هستند. در حال حاضر به نظر میرسد استفاده از درمان ترکیبی بسیار ایدهال باشد (در مقایسه با استفاده تنها از جراحی یا رادیوتراپی)، البته ترتیب استفاده از این روشها هنوز مشخص نشده است. رادیوتراپی قبل از جراحی هیچ مزیتی ندارد اما آزمونهای بالینی رایج درحال ارزیابی استفاده از شیمی درمانی القایی و به دنبال آن جراحی یا رادیوتراپی هستند.

NSCLCاز نوع N3

از دیدگاه اکثر جراحان،درگیری متاسیتیک گرههای لنفی مقابل در مدیاستن به عنوان کنترا اندیکاسیون مطلق برای جراحی محسوب میشود چرا که میزان بقای طولانی مدت، مایوس کننده است. در مطالعات محدود، شیمی درمانی و رادیوتراپی القایی و سپس جراحی رادیکال و برداشتن کامل گرههای لنفی (با استفاده از استرنو متری یا انسزیونهای Clamshell) مورد بررسی قرار گرفته است. اگر چه مواردی از بازماندگان گزارش شده (نشان دهنده نیاز به آزمونهای بالینی بیشتر) با این حال به نظر میرسد روش مذکور به صورت معمول در طب بالینی اجرا شود.

متاستاز منفرد (1M)

1. مغز: در بیمارانِ NSCLCکه تحت جراحی قرار گرفته اند، مغز از مکانهای شایع متاستاز است و بیمارانی که متاستازهای مغزی آنها درمان نشود میانگین بقای آنها 3 ماه خواهد بود. درمان انتخابی برای متاستازهای متعدد رادیوتراپی است در حالیکه ضایعات منفرد را که به این شرط که متاستاز مغزی به طور کامل برداشته شود و بیماری سینهای آنها کنترل گردد و نیز هیچ متاستاز دوردستی شناسایی نشود، میتوان با جراحی تحت کنترل قرار داد. شانس بقای 5 ساله در این دسته از بیماران انتخاب شده 20%است.

2. ریه: گاهی اوقات متاستازهای ریوی منفرد دیده میشوند اما افتراق آنها از تومورهای ثانویه ممکن است دشوار باشد. در غیاب متاستازهای ناحیهای به گرههای لنفی (یا متاستاز دور دست)باید رزکسیون ضایعات انجام گیرد.

3. غده آدرنال: متاستازهای منفرد در آدرنال به خاطر استفاده از CTاسکن نواحی فوقانی شکم، با شیوع زیادی کشف میشوند. اگرچه رزکسیون ضایعات منفرد گزارش شده اما بقای طولانی مدت نامشخص است.

4. سایر مکانها: به ندرت در مکانهای مختلف دور دست (مثل استخوان، کبد، عضله، پوست) متاستازهای منفرد، شناسایی شده است. به دنبال رزکسیون کامل متاستازهای منفردةبقای طولانی مدت گزارش شده، البته به این شرط که تومور اولیه کنترل شود و هیچ متاستاز اضافی دیگری وجود نداشته باشد.

روشهای انتخابی جراحی برای NSCLC

1. رزکسیون سگمنتال یا گوهای: اندیکاسیونهای این عمل عبارتند از: تومورهای محیطی در ریه (کمتر از cm 3) در بیمارانی که از عملکرد ریوی ضعیفی برخوردارند، درضایعات همزمان (synchronous)یا غیرهمزمان (metachronous)و نیز برای بیوپسی تشخیصی. در مقایسه با لوبکتومی، ارقام عود بالاتر بوده و بقای بیمار کاهش مییابد.

2. لوبکتومی وbi-lobectomy: این عمل شامل رزکسیون کامل گرههای لنفی ناف ریه که تومور را درناژ میکنند (مرحلهN1) میباشد و به این ترتیب درحالیکه حواشی تومور به طور کافی برداشته میشود، عملکرد ریه نیز حفظ میشود.

باید همراه با رزکسیون کامل،یک مقطع بافتنی جهت برسی حواشی (انجام frozen section) تهیه نمود. اگر در حین عمل جراحی متوجه مثبت بودن حواشی محل جراحی شدیم باید از رزکسیون مجدد،استفاده از روش برونکوپلاستیک و تبدیل عمل به پنومونکتومی استفاده نمود. میزان مرگ و میر کمتر از 3%است.

3. پنومونکتومی: در 20%از رزکسیونهای ریوی مورد استفاده قرار میگیرد و در مواردی که تومور به ساختمانهای ناف ریه تهاجم کرده، مثل برونش اصلی یا شریان ریوی اصلی، ضرورت خواهد داشت. همچنین از این عمل میتوان برای تومورهایی که شیار مایل را قطع میکنند و یا درگیری گرههای لنفی در امتداد برونش اصلی استفاده نمود و نواحی پروگزیمال به لوب فوقانی را برداشت. نتیجه این عمل از دست دادن قابل ملاحضه نسج ریه و امکان نارسایی مزمن ریوی است. پیامدهای این عمل نسبت به لوبکتومی بیشتر است (آرتیمیهای دهلیزی، نشت لبههای عمل، نارسا یی ریوی) و ارقام مرگ و میر نیز بین 8%-6%میباشد.

4- رزکسیونهای ریوی وسیع

5- روشهای برونکوپلاستیک

جراحی توراکوسکوپیک باکمک جراحی (vats)

استفاده معمول از این روش برای درمان قطعی سرطان ریه توصیه نمیشود. از این روش میتوان جهت رزکسیونهای گوهای شکل تومورهای محیطی در بیماران دارای ریسک جراحی، البته به شرط اصول جراحی، استفاده نمود.

تسکین دهی

1- لیزر درمانی: اقدام مذکور نباید بهعنوان درمان قطعی برای سرطان ریه مطرح شود اما جهت تسکین تومورهای اگزو فیتیک نای و برونشها و نیز برای حفظ راه هوایی و یا قبل از درمان قطعی، میتواند مفید واقع شود همچنین ممکن است به همراه photodynamic therapyدر کارسینومهای درجا (in situ)موثر باشد.

2- رزکسیونهای تسکینی: گاهی اوقات میتوان در موقعیتهای زیر به منظور بهبود کیفیت زندگی بیمار، از رزکسیونهای ریوی غیر درمانی سود جست: سپسیس شدید در اثر یک آبسه ریوی که ناشی از انسداد برونش توسط تومور است. هموپتزی شدید به طوری که میتواند موجب خفگی و یا خونریزی شدید گردد.

کلمات کلیدی: سرطان، ریه، تومور

راديوتراپيدركانسرريه

نویسندگان:فرشادسيدنژاد

آدرس:مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) تبریز، دانشگاهعلومپزشكيتبريز

دربيمارانباتشخيصNSLC،مهمترينپروگنوستيكفاكتورstageميباشد. كهاينفاكتوردقيقاًنوعدرمانرامشخصميكند.جراحيروشاستاندارددرمانبيماراندرIIوstage Iومواردانتخابشدهstage IIIميباشد.درماننئواجوانتويااجوانتبرايبسياريازبيمارانIIIوstage IIنيازهست.بنابراينتنهاحدود20%بيمارانمناسبجراحيcurativeميباشند. استفادهازدرمانتركيبيشاملراديوتراپيوشيميدرمانيبرايمواردLocally AdvanceمرحلهIIIتوصيهميشود.

بيمارانمرحلهIVنيزتحتشيميدرمانيياراديوتراپيياپالياتيوقرارميگيرند.بيمارانUnresectableيا Inoperableنيزتحتراديوتراپيبايابدونشيميدرمانيقرارميگيرند.درصورتوجودعلايمجهتتسكينمثلانسدادراههايهوايي،هموپتيزي،svc،متاستازدردناكاستخواندراستخوانهايمتحملوزنبدننيزراديوتراپيبايابدونشيميدرمانيدرماناوليهاست.دراينبحثروشهاوتكنيكهايجديدراديوتراپيودرمانسرطانريهموردبحثقرارميگيرند.

کلمات کلیدی:کانسر ریه، رادیوتراپی

Chemotherapy and renal insufficiency

Author: Khadijeh Makhdoomi

Address: UrmiaUniversity of Medical Sciences

Introduction:Chemotherapy can cause nephrotoxicity, and renal impairment can result in altered excretion and metabolism of chemotherapeutic agents, resulting in increased systemic toxicity:

1- A variety of renal disease and electrolyte disorders may result from the treatment of malignant disease. Chemotherapeutic agents can affect the glomerulus, tubules, interstitium or the renal microvasculature, with clinical manifestations that range from an asymptomatic elevation of serum creatinine to acute renal failure requiring dialysis. The kidneys are one of the major elimination pathways for many antineoplastic drugs and their metabolites, further enhancing their potential for nephrotoxicity.

2- Delayed drug excretion can result in increased systemic toxicity and is a major concern in patients with renal impairment. Many drugs require dose adjustment when administered in the setting of renal insufficiency.Minimizing nonrenal systemic toxicity may be a particular problem in patients on chronic hemodialysis, particularly when the details of drug elimination and metabolism are not fully known.

Risk Factors: Several factors can potentiate renal dysfunction and contribute to the nephrotoxic potential of antineoplastic drugs. These include:

1- Intravascular volume depletion, either due to external losses or fluid sequestration (as in ascites or edema). This is one of the most common factors contributing to the nephrotoxic potential of antineoplastic drugs.

2- The concomitant use of nonchemotherapeutic nephrotoxic drugs (eg, aminoglycoside antibiotics, nonsteroidal antiinflammatory drugs) or radiographic ionic contrast media in patients with or without preexisting renal dysfunction.

3- Urinary tract obstruction secondary to underlying tumor.

4- Intrinsic renal disease that is idiopathic, related to other comorbidities, or to the cancer itself.

Cytotoxic chemotherapeutic agents can cause nephrotoxicity by a variety of mechanisms .While many drugs induce a fall in the GFR that is dose-related and predictable, others are associated with a more protracted decline in renal function, which is often irreversible.

Here we will review the nephrotoxicity of different chemotherapy agents, preventive strategies, and recommended dose modifications in patients with renal insufficiency.

Key Words:Chemotherapy, renal

سرطان تخمدان

نویسندگان:جلیل واعظ قراملکی

آدرس:مرکز تحقیقات هماتولوژی و انکولوژی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز

کانسر تخمدان بیماری زنان در دوران یائسگی است و 10 تا 15 % در قبل از این دوران دیده میشود.سن متوسط ابتلا به کانسر اپی تلیال سل تخمدان 60-65 سالگی است.کمتر از 1% کانسر اپی تلیال سل تخمدان در زنان زیر سن 30 سال دیده میشود.Germ cell tumorشایعترین تومور بدخیم در زنان جوان است.عوامل وراثتی در 10% موارد کانسر تخمدان سهیم اند ولی در 90% بیماری بطور اسپورادیک دیده میشود.میزان شیوع بیماری بازاء هر 100/000 نفر 45 نفر یایک نفر بازاء هر 2500 نفر میباشد.Lifetime Riskبرای زنانیکه به سوی کانسر تخمدان پیش میروند تقریبایک در 70 (1.4%) است.بررسی شیوع کانسر تخمدان در اجتماعات کلی بر اساس استراتژی پیشگیری و غربالگری برای تشخیص زودرس ممکن میگردد.علت سببی کانسر تخمدان نامعلوم است.Asbestosisو
Contraceptive Pillدر برخی مطالعات دخیل دانسته شده اند.Cigarette Smokingدر موسینوس کارسینومای تخمدان موثر گزارش شده است.نژاد، رژیم غذایی پر چرب، مصرف گالاکتوز در برخی مطالعات با انسیدانس بیشتر تومور همراه بوده است.تعداد سیکلهای تخمکگذاری در پیشرفت بیماری کانسر تخمدان قویاً موثر است.نازایی،کم زائی، یائسگی دیررس، قائدگی زودرس جزو فاکتورهای خطرزا میباشند.Gonadothropinesو Clomiphene Citrateجهت تسریع باروری از ریسک فاکتورهای کانسر تخمدان میباشند.در8 مطالعه کنترل آنالیز بر روی5207 مورد و 7705 مورد شاهد نشان داده شده است که مصرف داروهای تسریع کننده باروری موجب Serous Borderline Tumorتخمدان میشوند، ولی بیماری تهاجمی ایجاد نمیکنند.پارگیهای متعدد و مکرر اپی تلیوم تخمدان موجب موتاسیون تومور ساپرسور ژن و ماهیت انکوژنها میگردد.دریک مطالعه روی44241 خانم پست منوپوزال جهت سرطان پستان، 329 کانسر تخمدان تشخیص داده شدند که این افراد به‌مدت10 سال استروژن بدون پروژسترون مصرف مینمودند.مصرف بیش از 10 سال تا 20 سال این خطر را به 3/2 برابر میرساند.انسیدانس کانسر تخمدان در مناطق جغرافیایی متفاوت است؛ در غرب: در امریکا و انگلیس2الی7برابر بیشتر از ژاپن است.در آسیا تومور تخمدان از نوع Germ Cellبیشتر از غرب است.در ژاپنیهای مهاجرت کرده به امریکا کانسر اپی تلیال سل تخمدان شایعتر از زنان سفیدپوست امریکایی است.نژاد سفیدپوست انسیدانس اپی تلیال سل تومور تخمدان را 1/5 برابر بیشتر از سیاهپوستان دارند.اغلب کانسرهای اپی تلیال سل تخمدان به صورت اسپورادیک با زمینه ارثی فامیلیال دیده میشوند.
(4-10% موارد)سرطان اپی تلیال سل تخمدان در اغلب فامیلهای مبتلا به موتاسیون ژنهای:DNA Mismatch RepairیاBRCA2و BRCA1دیده میشود(مثل کانسر کولون در سندروم HNPCC.Lynch Type II).کانسر تخمدان در سندرم Li-Fraumeniدیده میشود که با موتاسیونTP53همراه است.کانسر فامیلیال تخمدان با موتاسیون ژن BRCA2بر روی کروموزوم 13، Lifetime Risk 27%داشته و کمتر اتفاق میافتد.کانسر تخمدان در زنان با سابقه ارثی10 سال زودتر از زنان با سابقه غیر ارثی اتفاق میافتد.جمع بندی نتایج آنالیز مطالعات تریالها نشان داده که شیمی درمانی اجونت برایHigh Risk-Early Stageبلافاصله بعد از عملجراحی الزامی استکه: Progression-Free Survival (PFEE)را بهتر میکند. Over all Survival (OS)گروهGOGدر یک مطالعه با 3 دوره درمانی با کاربوپلاتین و تاکسول 33% خطر عود تومور را کم کرده است.در مطالعه دیگر تجویز6 دوره شیمی درمانی اجونت 50% خطر عود را کم کرده است.در حال حاضر شیمی درمانی اجونت با کاربوپلاتین و تاکسول 3-6 سیکل پذیرفته شده است.برای بیمارانی که در Early Stageشیمی درمانی اجونت دریافت داشتهاند، بعد از اتمام درمانSecond Look Operationبهطور روتین پیشنهاد نمیشود.رادیوتراپی اینترا پریتونئال بعد از شیمی درمانی اجونت در حال مطالعه است.درمان برای کانسر تخمدان پیشرفته که شامل Stage III , IVبیماری میشود مشابه هم هستند.

کلمات کلیدی:سرطان تخمدان

1